独活寄生汤加减联合浮针治疗膝骨性关节炎的临床研究

李洪涛,王志超,孙晓伟*,王波,彭宇飞

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

膝骨性关节炎(KOA)是影响老年人下肢运动的重要原因之一,早期表现起立、下蹲或上下楼梯时疼痛,晚期可出现关节畸形。KOA在我国老年人群中普遍存在,65岁以上人群约占50%[1],75岁以上人群高达80%。西医治疗KOA主要以药物治疗和手术治疗为主,药物治疗不良反应不可避免,长久效果不佳,手术治疗术后功能恢复欠佳,不易被患者接受。该病属“膝痹”范畴,以中药联合针灸的综合治疗方法治疗KOA具有特有的优势,笔者采用前瞻性对比研究,观察独活寄生汤加减联合浮针对KOA患者炎性因子的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2019年9月我院门诊就诊的82例KOA患者,通过随机数字表分为对照组和观察组,每组41例。对照组中男性患者18例,女性患者23例,年龄(61.4±5.7)岁,病程(4.8±1.2)年;观察组中男性患者19例,女性患者22例,年龄(57.2±5.1)岁,病程(4.4±0.9)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参考2007年中华医学会骨科分会制定的KOA诊断标准[2]。①近1个月大多数时间有膝关节疼痛;②X线片示关节间隙有变窄、软骨下见骨硬化和(或)囊性变、骨赘形成;③关节液检查清亮、黏稠;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥活动时会有骨摩擦音或骨摩擦感。符合“①+②”条或者“①+③+⑤+⑥”条或者“①+④+⑤+⑥”条,均可诊断为膝关节骨性关节炎。

中医诊断标准：肝肾两虚、气血不足证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]。临床症状体征:腰膝疼痛、萎软,肢节屈伸不利;或麻木不仁,畏寒喜温,心悸气短、舌脉象:舌淡苔白,脉细弱。

1.3 纳入标准

①符合中西医膝骨性关节炎诊断标椎；②X线分级Ⅰ～Ⅲ级;③年龄45～75岁;④近期未服用相关药物;⑤心、肝、肾等脏器功能无异常者;⑥患者及家属知情并签字同意。

1.4 排除标椎

①诊断不明确者;②年龄<45或>75岁;③相关药物过敏者;④近1周接受相关治疗者;⑤合并心肝肾等脏器疾病者;⑥患有类风湿性关节炎;⑦有急性创伤或妊娠者;⑧拒绝浮针治疗或口服中药汤剂者。

1.5 脱落标椎

①晕针、针刺部位感染、损伤者;②未按医嘱接受治疗者;③无法按时随访者;④疗程中服用相关药物者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字:J20120063,规格0.2 g/粒，批号：20150144)口服，每次100 mg,每日2次,连续服用4周。

1.6.2 观察组

在上述治疗基础上给予独活寄生汤加减口服联合浮针治疗。

独活寄生汤组方：独活20 g,桑寄生、杜仲、牛膝、防风、秦艽各15 g,茯苓、川芎、当归、芍药、人参、甘草、熟地黄各10 g,细辛3 g。水煎取汁300 mL,分为两份,早晚餐后温服,治疗4周。

浮针治疗：使用一次性浮针(南京派福医学科技有限公司),参照《浮针医学纲要》[4],采用推髌试验查找患肌。具体方法如下:患者仰卧在治疗床上,膝关节下方垫高使膝关节自然屈曲约160°,医生双手拇指叠加,分别从髌骨外上、内上、外下、内下四个方向向对侧推动髌骨,若患者出现疼痛,即为激痛点(MTrP),根据解剖功能查找患肌,主要嫌疑肌有股四头肌、缝匠肌、内收肌、胫骨前肌、腓肠肌等。定位患肌后选择距离患肌5～6 cm处为进针点,避开神经和血管,局部常规碘伏消毒后,医生左手固定进针点皮肤,右手持进针器,针尖指向MTrP,与皮肤成15°～20°嘱患者做咳嗽动作,随着患者咳嗽动作,用进针器将浮针打入皮下层,针体完全推入后,进行扇形扫散动作,扫散时间持续2 min,同时根据患肌的解剖功能,嘱患者依次做相应的主动和抗阻运动,每次抗阻运动持续10 s,重复3次,待患者疼痛症状缓解后,拔出针芯,固定软套管,8 h后拔出软套管,隔日进行下次,每周治疗3次,共治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分

将关节疼痛、僵硬、肿胀、变形、活动不利5项主要症状根据无、轻、中、重分别赋为0、2、4、6分,将面色无华、心悸气短、舌象异常、脉象异常根据是否存在赋为0分(无)、2分(有)。

1.7.2 WOMAC评分

主要从疼痛程度、僵硬的程度、进行日常活动的困难度评估患者膝关节功能状况,详细的参数一共有24个,涵盖到整个膝关节的基本症状和体征[5],每项分为5个等级，分别为:无症状计0分、轻微计1分、中度计2分、严重计3分,特别严重计4分,总积分高低反映病情严重状况。

WOMAC改善率(%)=(治疗后平均分-治疗前平均分)/治疗前平均分×100%

1.7.3 血清hs -CRP 水平、关节液中TNF-α、IL-6水平

治疗前后抽取血清,测定hs-CRP 水平;抽取关节液1～2 mL,测定TNF-α(TNF-α试剂盒,美国R&D公司,批号013A38)、IL-6(IL-6试剂盒,美国R&D公司,批号28C035)水平。所有操作均严格按照说明书进行。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分、WOMAC评分情况比较

治疗前,对照组、观察组中医证候评分、WOMAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组的中医证候评分、WOMAC评分均降低，两组比较观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分、WOMAC比较分)

2.2 两组患者治疗前后关节液中TNF-α、IL-6水平、血清hs-CRP水平比较

治疗前,对照组、观察组关节液TNF-α、IL-6、血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,对照组、观察组关节液TNF-α、IL-6、血清hs-CRP水平均降低,两组比较观察组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者膝关节骨性关节炎患者治疗前后关节液中TNF-α、IL-6水平、血清hs-CRP水平比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎(KOA)主要以关节肿痛、功能障碍为临床表现、导致KOA 的原因有很多,年龄、遗传、创伤等为其主要原因,临床治疗以恢复稳定性、提高膝关节功能为主要目的[6-7]。西医治疗主要有口服抗炎止痛药、营养软骨类药物,关节腔药物灌注和手术治疗[8]。肝肾功能损伤是抗炎镇痛药物常见的不良反应,故不宜长期服用。关节腔灌注治疗虽然有控制炎症的作用,但仅适用于病理简单的膝骨性关节炎[9]。相关研究显示,膝骨性关节炎的发生与许多炎性因子有关,其中TNF-α和IL-6是关键性因子。TNF-α能抑制成骨细胞、刺激破骨细胞,具有诱导炎性反应的作用,是最早出现的炎性介质;IL-6能诱导B细胞和T细胞的分化,参与机体免疫应答,是反映炎症反应的重要因子[10]。其水平越高,表示局部炎症程度越严重[11]。hs-CRP水平通常较稳定,不易受药物影响,因此作为监测炎症程度变化的重要指标[12]。独活寄生汤加减联合浮针治疗膝骨性关节炎前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平明显降低,疼痛、肿胀等体征明显改善,且较西医传统抗炎镇痛药物疗效更为显著。

膝骨性关节炎归属“痹症”范畴,肾主骨,肝主筋,肝肾亏虚为KOA的发病基础,与风寒湿邪、血瘀相互联系,发而为病。中医治疗以滋补肝肾为主,辅以除湿止痛。独活寄生汤是古代医家治疗痹症常用的方剂,方中独活辛苦,善清筋骨间之邪气,当归、川芎、地黄、芍药温经散寒,兼可活血,川芎同时具有抗炎镇痛、疏通血管的作用[13]。桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾而强筋壮骨,细辛祛风散寒除湿,防风祛一身之风邪,秦艽舒筋络而利关节,人参补气,茯苓健脾,甘草缓和药性、诸药合用,共奏除湿止痛,养肝肾、补气血之效。本研究可见,治疗后两组患者WOMAC评分、中医证候评分均显著降低,表明独活寄生汤改善患膝功能的同时,对全身证候也有明显的缓解作用。

浮针疗法是传统针刺疗法的进一步发展,是基于肌筋膜痛点局部组织缺血缺氧状态导致疼痛的机制提出的[14]。通过对患肌皮下筋膜的扫散,改善肌肉痉挛状态,消除对神经血管的压迫,增加局部营养供应,从而减轻患处肿胀和疼痛[15]。与传统西药相比,浮针消除了患者对药物不良反应的忧虑,与手术治疗相比,浮针操作简便、见效迅速，且经济实惠[16]。与普通针灸疗法相比,浮针止痛消肿效果更佳[17],特别在镇痛方面,效果明显优于传统针刺[18],往往施术完毕,疼痛即有明显减轻。有研究表明,浮针疗法的即时疗效和长期疗效,均优于传统针刺[19]。

综上所述,浮针镇痛、消肿、缓解关节僵硬,独活寄生汤补肝肾、强筋骨、舒筋活络,两者结合标本兼治,补肝益肾、强筋健骨、消肿止痛,治疗KOA具有一定的优势,值得深入研究。