脑卒中后抑郁的针灸治疗临床研究进展

邓培颖，孙华

(中国医学科学院北京协和医院，北京 100730)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见的一种精神障碍并发症，以情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、悲观厌世甚至产生自杀倾向等为主要临床表现。流行病学研究显示，PSD在脑卒中后5年内发生率为31%[1]，PSD的患病率较高，不仅增加患者的精神痛苦，降低患者的生活质量，还会给家庭和社会带来沉重的负担。虽然抗抑郁药物是临床治疗PSD的主要手段，但仍存在诸多不良反应、药物相互作用及患者长期服药产生耐药性等问题。针灸作为中医特色疗法，以疗效显著，不良反应小为特点，在PSD的治疗上取得了肯定的效果。本文就近五年来针灸治疗PSD的研究进展进行概述，以期为临床治疗PSD提供新思路，充分发挥针灸治疗PSD的特色和优势。

1 PSD发病机制

近年来国内外学者对PSD的发病机制进行了一系列的研究，目前西医关于PSD的发病机制研究最多的分别是神经生物学机制和社会心理学机制。前者主要包括神经递质[2]、炎性细胞因子[3]、遗传基因[4]、神经生长因子[5]等，均与卒中后抑郁的发生密切相关。后者则主要包括人口学因素、社会支持系统、家庭关系、生活方式等[6-8]，可影响PSD的发生与发展。中医学认为，PSD属于“郁证”“中风”之合病的范畴。其病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。PSD的发病基础为肾精亏损，肝气郁结作为主要根源贯穿于PSD的全程，痰瘀阻窍是PSD的病理因素，其病机亦可相互转化，虚实夹杂，因此在临床治疗中应辨证论治，因人而异。

2 针灸疗法

2.1 单纯针刺

PSD病机中既有中风后肝、脾、肾三脏亏虚而致气滞血瘀的特点，又有郁证所致情志不舒、气机不畅的特点。治疗常为调神疏肝、补脾益肾以及理气活血等。单纯针刺治疗PSD操作简便，疗效确切，可有效地改善PSD患者神经功能及抑郁状态。王波等[9]采用醒神启闭针刺法治疗PSD，将90例患者分为两组，对照组选用口服盐酸度洛西汀肠溶片，观察组选取人中、内关、太冲、合谷、曲池、足三里等穴位，观察治疗前后患者抑郁症状和神经功能的变化以及患者体内神经细胞因子的表达水平。治疗4周后结果显示，与对照组相比，醒神启闭针刺法能有效改善患者神经功能，减轻抑郁症状(P<0.05)，其作用机制可能与提高机体内5-羟色胺(5-HT)、神经生长因子(NGF)水平有关。彭敏红等[10]将91例PSD患者随机分为治疗组(46例)和对照组(45例)，以口服盐酸氟西汀为对照，治疗组应用开四关法选取百会、太冲、合谷、风池、内关等穴位，应用抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)进行疗效评价。治疗2个月后结果显示，PSD患者应用开四关法治疗与对照组相比，能有效改善患者心理状态(P<0.05)，提高用药安全性(P<0.05)。王震等[11]采用通督治郁针法治疗PSD，将100例患者随机分为两组，对照组予以帕罗西汀片口服, 针刺组以通督调神、解郁通络为治疗原则，选取百会、神庭、印堂、人中、神门(双)、内关(双)、合谷(双)、太冲(双)为主穴，针对心脾两虚、痰瘀互结、气郁化火和肝肾亏虚4个证型分别配以不同组穴，连续治疗3个月后，结果显示，针刺组总有效率高于对照组(P<0.05)，通督治郁配穴针刺可明显改善PSD患者抑郁症状。

临床治疗PSD多选督脉、心经、心包经和肝经等腧穴，体现了局部选穴和脏腑辨证选穴的原则。因PSD的发生与五脏均相关，《难经·六十六难》指出:“五脏六腑之有病者，取其原也”，《针灸大成》说“六腑有十二原，出于四关，太冲、合谷是也。”神门为心经原穴，具有补益心气、镇静安神之效，太冲合谷合用可调和脏腑气血阴阳，说明原穴对治疗情志病也有重要作用。

2.2 电针

电针疗法是单纯针刺与电刺激相结合的技术,它既保留了传统针刺的优点,还融合了电刺激的生理效应。电针与普通针刺相比，能够通过特定的电频率控制针刺的刺激度，减少人为操作捻针，进一步量化针刺标准，增强针刺的治疗效果。张蕊等[12]将70例PSD患者随机分为针刺组和对照组各35例，电针以“解郁方”百会、神门、太冲为主穴,在双侧神门和太冲4穴施以频率为2 Hz的电针，强度以患者耐受程度而异，持续30 min，1次/d。对照组给予口服盐酸帕罗西汀片, 治疗4周后，针刺组的总有效率为94.28%，显著优于对照组的77.14%(P<0.05)，表明电针“解郁方”是治疗PSD的有效疗法之一。董建萍等[13]将150例PSD患者随机分为头部电针透穴组、西药组和普通针刺组，每组各50例。头部电针选取脑户透强间、神庭透印堂、头临泣透阳白、悬颅透悬厘、率谷透曲鬓，配合常规体针，头针通电30 min/次,强度以患者能耐受为宜,留针1 h。治疗30天后电针组总有效率为86%，显著高于两个对照组(P<0.05)，且HAMD、SDS评分均显著降低，表明电针可明显提高针刺的疗效，头部电针透穴刺法是临床治疗PSD的有效疗法,值得临床推广应用。

由于电针的脉冲电流刺激加强了针刺在穴位的针感效应，使电针作用较普通针刺明显增强，因此在临床治疗PSD中，电针可以通过在穴位的局部电流刺激达到舒肝理气、安神解郁、醒脑开窍的目的。

2.3 头针

中医学认为，“脑为元神之府”“头者,精明之府”“五脏六腑之精气皆上升于头”，“手足三阳经皆上循于头面”，说明头部是经络和气血聚集之处。现代研究表明，头针能够促进脑部血液循环达到激发脑神经活动的功效,改善大脑皮质的缺血缺氧状态,从而改善精神障碍,促进肢体功能恢复。任志宏[14]将72例PSD患者随机分为两组，在西药抗抑郁治疗的基础上，运用头针针刺双侧足运感区、精神情感区治疗PSD，对照组选取非穴点及非头针选区浅刺。治疗30 d后结果显示，治疗组总有效率(91.7%)显著大于对照组总有效率(69.4%),头针在改善患者抑郁状态，提高日常生活活动能力等方面疗效优于对照组(P<0.05)。谢腾等[15]将60例PSD患者随机分为两组，在常规治疗的基础上，以常规针刺作对照，头针组以头皮针抽提法为主，选用顶中线、额中线、额旁1线(双)、额旁2线(双)，顶中线由前顶刺向百会穴，其余头穴均由上向下，针进帽状腱膜下层后，将针进1寸，然后用爆发力每5 s向外速提3次，每次至多提出1分，又缓插至1寸，然后频率减慢，至每10 s、20 s分别抽提3次。治疗4周后，与常规针刺组相比，头皮针抽提法能够显著改善PSD患者抑郁状态及其生活质量(P<0.05)。

由此可见，针刺头部能够贯穿颞、额、顶三区，直接调节大脑皮层下的神经中枢功能，改善局部血液循环，从而调整机体脏腑阴阳，恢复机体气血平衡，进而减轻PSD患者的抑郁程度，促进其神经功能恢复。

2.4 艾灸

《医学入门·针灸》载:“药之不及，针之不到，必须灸之”，《本草正要》载:“艾叶，能通十二经脉……，行血中之气，气中之滞……”。艾灸主要依靠艾绒或药物点燃后对人体特定腧穴的温热刺激及艾叶自身性味的刺激发挥温经通络与消瘀散结的功效。邓科穂等[16]将64例PSD患者随机分为热敏灸组(31例)和对照组(33例)，运用热敏灸联合改良森田心理疗法治疗PSD，以森田疗法作对照，比较两组治疗前后HAMD评分。热敏灸治疗穴位如百会、四神聪、头维、上星、神庭、手三里、曲池、内关、血海、梁丘和足三里等。治疗8周后结果提示，热敏灸组总体有效率(83.87%)高于对照组(60.6%)(P<0.05)，能够明显降低HAMD评分(P<0.05)，表明热敏灸可以有效减轻PSD患者抑郁程度，有助于患者的神经功能康复。刘松林等[17]在常规治疗的基础上，将70例PSD患者随机分为两组，以度洛西汀为对照，运用艾灸疗法观察其对PSD患者自主神经功能的影响，取穴关元、百会和足三里，10 min/次，1次/d。治疗4周后结果提示，艾灸疗法可有效缓解PSD患者抑郁症状(P<0.05)，促进其神经功能恢复，从而提高患者的生活质量。

临床上艾灸治疗PSD多以热敏灸或温和灸为主，且多联合心理干预或其他疗法，可能与艾灸的适应症有关。“针所不及，灸之所宜”，针刺与艾灸两者相辅相成，未来可开展更多艾灸结合针刺或其他疗法治疗PSD的临床研究，以发挥艾灸疗法的临床优势。

2.5 针药结合

PSD病位在脑，与肝、心、脾、肾关系密切。针刺结合药物，即内外合治，具有提高临床疗效、缩短疗程等优势，一方面药物内服可以使药物的有效成分直达病所，另一方面针刺可以疏通经络、扶正祛邪，对机体有整体调节作用，同时还可通过促进机体对药物的吸收来增强疗效，针药联合在临床中应用极为广泛。韦艳丽[18]等运用针刺(四神聪穴、四白穴、三阴交穴、四关穴)联合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗PSD，160例患者被随机分为治疗组和对照组各80例，以常规治疗为对照，连续治疗20天。结果表明，针刺联合柴胡龙骨牡蛎汤临床总有效率(91.3%)显著优于对照组(80%)(P<0.001)，并且能够有效地降低HAMD和NIHSS评分，改善PSD患者抑郁症状，促进其神经功能恢复。陈婉珉等[19]运用醒脑开窍针刺法联合舍曲林治疗PSD，以舍曲林作对照(29例)，治疗组(29例)加以醒脑开窍针刺法治疗，治疗4周后结果显示，针药结合总有效率(93.1%)显著优于单纯西药治疗(68.97%)(P<0.05)，可以更好地缓解抑郁状态。

临床上针药结合治疗PSD以针刺结合西药多见。针药结合能够明显降低药物的不良反应，增加治疗安全性，提高临床疗效，增加患者的依从性。

2.6 针刺结合其他特色疗法

除上述疗法外，针刺结合其他特色疗法，如穴位注射、揿针等方法的疗效也在临床中得到证实。穴位注射将针刺与药物对穴位的刺激作用相结合，提高临床疗效。揿针，即皮内针，是将特制的小型针具固定于皮下，对穴位产生持续的刺激作用，从而达到治疗疾病的目的。

李文敬[20]将92例PSD患者随机分为两组，在常规治疗的基础上，以氟哌噻吨美利曲辛片为对照，观察组在对照组的基础上加以针刺，并用纳洛酮注射液在百会穴和阳陵泉穴进行穴位注射，两组连续治疗8周。结果显示，针刺与穴位注射联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD疗效显著，能明显降低HAMD评分，治疗组总有效率高于对照组(93.48%与78.26%，P<0.05)，其机制可能与改善血清神经递质的表达有关。马燕辉等[21]运用针刺配合揿针(百会、神庭、印堂)治疗PSD，将90例患者随机分为3组，以单纯针刺和单纯掀针作对照，6 d为1个疗程,共治疗2个疗程。结果显示，针刺配合掀针总有效率为90%，显著高于其他两个对照组(P<0.05)，能有效改善PSD患者抑郁状态和生活能力。

针刺结合特色疗法治疗PSD种类多样，临床疗效确切，具体可以根据患者不同病情为其选择适合的治疗方案，这样能够更好地提高临床疗效。

3 针灸治疗PSD选穴规律

针灸治疗PSD临床效果显著，历代医家的深厚经验积累成就了针灸的博大精深。总结近年来针灸治疗PSD的选穴规律发现，临床治疗PSD主穴的选取较为集中，其中排名前10位腧穴依次为百会、四神聪、内关、太冲、神门、印堂、三阴交、神庭、水沟和足三里，取穴归经多属手少阴心经、手厥阴心包经、督脉、足厥阴肝经等，体现了局部取穴及脏腑辨证取穴原则[22-23]。按照“腧穴所在，主治所在”的局部取穴原则，PSD病位在脑，故选择头部的穴位居多，可直接起到调节神机的作用，从而改善患者的抑郁状态。而督脉循行经过头部，根据“经脉所过，主治所及”的取穴原则，选取督脉的腧穴可以调节脑神。肝气郁结作为PSD的主要病机，选取肝经穴位可以疏肝理气、调畅气机。

4 小结与展望

近年来针灸作为“绿色”疗法，在临床上治疗PSD疗效显著[24-40]，在改善患者抑郁症状、促进患者神经功能恢复和提高日常生活能力等方面，具有独特的优势。与西药联合运用，或多种疗法与多种针刺手法相结合较单纯针刺疗效更好，能进一步提高临床疗效。但是，目前关于针灸治疗PSD的研究还存在一些不足:①临床研究局限于临床经验总结和疗效观察上，样本量偏小，缺少多中心、大样本的随机双盲对照研究，影响研究结果的可靠性。②取穴与治法多样，辨证各异，在针刺手法、深度角度、刺激程度、时间等方面缺乏统一量化标准，不利于量化推广。③针灸治疗PSD缺乏明确效应机制，在相关机制方面研究较少。④多数临床研究缺乏治疗后随访，针灸治疗PSD的远期疗效不够明确。因此，在今后的研究中，在样本量及研究方法的选择上应更科学严谨，寻找针灸治疗PSD的循证医学证据，制定统一的辨证分型和针灸操作标准，并对患者进行长期随访，观察远期疗效，逐步形成较完备的诊疗方案，以利于临床推广。在临床研究的基础上，增加对针灸治疗PSD的内在机制研究，为临床试验提供科学依据，充分发挥针灸治疗PSD的特色和优势。