葡萄膜病的中医病因病机分析

蒋鹏飞，彭俊，彭清华,3*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室，湖南长沙 410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

葡萄膜又名色素膜、血管膜，其前段为虹膜，中医学称之为“黄仁”，中段为睫状体，后段为脉络膜。由于睫状体与脉络膜无相应中医形态学名称，故中医学认为葡萄膜病是以黄仁为病变中心的疾病[1]。虽病位在黄仁，但在症状表现上，以瞳孔最为明显。葡萄膜病病因较为复杂，可由内因、外因、不内外因引起。外因多与风热外袭、风湿流窜，湿热邪毒滞留伤及黄仁有关。内因多与肝胆火盛，黄仁受灼，或湿热内蕴，熏蒸黄仁，或热毒伤阴，虚火上炎有关，病程迁延，肝肾阴虚或脾肾阳虚者亦可见。不内外因多与外伤相关，如撞击伤目，真睛破损，眼内异物残留，化学性灼伤等，也可见于内障手术后，花翳白陷、凝脂翳等病失治误治后黑睛破溃，邪毒侵入，以致经络阻隔，气血凝滞，郁而化热，热与邪毒结合而发病[1]。本文介绍了常见葡萄膜病的中医治疗现状，希望对眼科临床诊疗有一些帮助。

1 急性虹膜睫状体炎

急性虹膜睫状体炎又称急性前葡萄膜炎，与中医学瞳神紧小类似，指瞳神紧缩变小，甚至如粟米、针孔，并伴有目赤疼痛，畏光流泪，黑睛内壁沉着物，神水混浊，视力下降的眼病。本病常双眼发病，但可有先后之分，轻重不同，易复发。瞳神紧小首见于《证治准绳》，但早在《外台秘要》就有对其论述：“瞳子渐渐细小如簪脚，甚则小如针，视尚有光，早治可以挽住，复故则难。”并对其病因进行了详尽的分析：“患者因恣色之故，虽病目亦不忌淫欲，及劳伤血气，思竭心意，肝肾二经俱伤，元气衰弱，不能升运精汁以滋于胆。胆中三合之精有亏，则所输亦乏，故瞳中之精日渐耗损，甚则陷没俱无，而终身疾矣。亦有头风热证，攻走蒸干精液而细小者，皆宜乘初早救，以免噬脐之悔也。”《秘传眼科龙木论》中有“瞳仁紧小”的记载。《原机启微》将本病称为“强阳搏实阴之病”，认为强阳为热，实阴为湿，阳气强盛而转阴，阴气坚实而有御，湿热盛则阳气盛而阴气实，阴阳俱盛，神水为肾之精，肾水充实，又受火搏，症见神水紧小，渐如菜子许，神水外围，相类虫蚀者，但视力尚可，仅微觉眊燥羞涩，代表方抑阳酒连散。《审视瑶函》称本病为瞳神缩小症，提出以清肾抑阳丸(由寒水石、黄柏、生地黄、知母、枸杞子、黄连、白茯苓、独活、草决明、当归、白芍组成)治疗，久服可阳平阴常。《目经大成》说：“此症谓金井倏而收小，渐渐小如针孔也，盖因劳伤精血，阳火散乱，火衰不能鼓荡山泽之气生水滋木，致目自凋，而水亦随涸，故肾络下缩，水轮上敛。甚则紧合无隙，残疾终身矣。治宜大补气血，略带开郁镇邪，使无形之水得以下降，有形之水因而上升，其血归元，而真气不损，或少挽回一二。”本病外邪以风邪为主，风热外袭，内侵于肝，循经上犯，灼伤黄仁，展缩失常；或风湿入侵，留连关节，流窜经络，与热相结上扰目窍，以致瞳神紧小。脏腑病机与肝、胆、肾最相关，肝胆湿热蕴结，湿热上犯，蒸灼黄仁；或房劳过度，伤及肝肾，肝肾阴虚，虚火上炎，黄仁受灼；或肾阳亏虚，精气难以上承，目失濡养，以致瞳神紧小。

从脏腑病机立论，辨证论治本病可取得较为满意的效果，如金廷恒等[2]以加味丹栀逍遥散(白术15 g、柴胡10 g、茯苓30 g、山栀子12 g、赤芍15 g、牡丹皮12 g、泽泻15 g、车前子10 g、吴茱萸10 g、甘草5 g)联合西药治疗肝胆火炽型急性前葡萄膜炎，中医疗效积分、综合临床疗效、炎症因子表达等方面均优于单纯西药治疗。何巧玲等[3]在西药治疗的基础上将虹膜睫状体炎分为4种证型，分别予以不同方剂治疗，阴虚火旺型，治宜滋阴降火，方用知柏地黄汤加减(知母10 g、黄柏10 g、熟地黄15 g、泽泻10 g、山药12 g、山茱萸12 g、麦冬10 g、枸杞子10 g、女贞子10 g、甘草6 g、牡丹皮10 g和柴胡10 g)；风湿夹热型，治宜祛风清热除湿，方用抑阳酒连散加减(寒水石15 g、独活10 g、黄柏10 g、防风10 g、知母10 g、败酱草6 g、苦参10 g、羌活6 g、白芷6 g、生甘草6 g、黄芩10 g、栀子10 g、黄连10 g和防己10 g)；肝胆火炽型，治宜清泻肝胆实火，方用龙胆泻肝汤加减(龙胆草10 g、柴胡10 g、泽泻10 g、车前子10 g、木通10 g、生地黄10 g、当归10 g、栀子10 g、黄芩10 g、甘草5 g、金银花30 g和蒲公英30 g)；肝经风热型，治宜疏风清热，方用新制柴连汤加减(柴胡10 g、黄连10 g、山栀子10 g、黄芩10 g、赤芍8 g、甘草6 g、荆芥10 g、防风15 g、龙胆草10 g、木通10 g和蔓荆子10 g)。总有效率高于单纯西药治疗。

针刺治疗本病也有较好疗效，如赵龙妹[4]将本病分为4种证型，分别予以不同穴位针刺，肝经风热型：阳白穴、光明穴、侠溪穴、合谷穴、太冲穴；肝胆火炽型：行间穴、三阴交穴、曲池穴、大椎穴、太冲穴；风湿夹热型：承山穴、丰隆穴、梁丘穴、三阴交穴、足三里穴；肝肾阴虚型：神门穴、内关穴、照海穴、肾俞穴、足三里穴。较未分证型针刺疗效高、治疗时间短，随访半年发现辨证选穴组复发率低于未分证型组。

2 慢性虹膜睫状体炎

本病与中医学瞳神干缺类似，多由瞳神紧小后失治、误治，黄仁与晶珠发生粘连，瞳神边缘参差不齐，形如锯齿或花瓣，并伴有视力低下的眼病。瞳神干缺首见于《银海精微》：“瞳神干缺者，……因夜卧不得，肝藏魂，肺藏魄，魂魄不安，精神不定而少卧，劳伤于肝，故金井不圆，上下东西如锯齿，偏缺参差，久则渐渐细小，视物朦朦，难辨人物，相牵俱损，治法宜泻肝补肾之剂。”《秘传眼科龙木论》说：“此眼初患之时，忽因疼痛发歇，作时难忍，夜卧不得睡，即瞳人干缺。或上或下，或东或西，常不圆正，不辨三光，久后俱损，大人多患。其瞳人或白黑不定，白者脑脂流下为患，黑者胆热，肾脏俱劳，肝风为患，宜服泻肝汤，镇肝丸，立效。”《秘传眼科七十二症全书》将本病归于外障眼病，认为本病多因头疼而起，但究其根本原因，为肾虚肝热，并提出“瞳仁小者，肝之实也；瞳仁大者，肝之虚也”，治疗当补肾清肝。《原机启微》描述为：“若瞳神失去正圆，边缘参差不齐，如虫蚀样，黄仁干枯不荣，则称瞳神干缺。”本病与多肝胆相关，肝胆火盛，上炎于目，灼伤黄仁；或肝胆余邪未尽，上扰清窍；或肝肾亏虚，虚火上炎。

卢山教授认为本病多责之于肝肾两脏，阴虚火旺为本，瘀阻血脉为标，治以滋阴降火，活血化瘀之法，以温清饮合抵当汤(生地黄30 g、白芍30 g、当归15 g、川芎10 g、黄芪30 g、黄芩15 g、知母20 g、黄柏15 g、大黄15 g、桃仁15 g、水蛭15 g等)治疗[5]。以养阴凉血方剂联合糖皮质激素治疗本病在总体疗效、视力改善、复发率等方面比较均优于单纯糖皮质激素治疗(P<0.05)[6]。

3 中间葡萄膜炎

中间葡萄膜炎是指发生与睫状体扁平部的慢性炎症，又称周边性葡萄膜炎、睫状体扁平部炎。无对应中医病名。本病初期对视力影响不大，随着病程进展，可因晶体混浊或并发黄斑水肿、视网膜脱离而影响视力。多发于青壮年，多双眼发病。水肿、渗出是本病的主要症状，病因较为复杂，可因肝郁气滞，木不疏土，脾气不升，痰湿内蕴，上扰目窍；或湿热内蕴，上淫眼目，熏灼目窍；或痰瘀互结，阻滞气机，阻碍神光发越；或因肝胆火盛，上犯清窍，煎熬津液，炼液为痰，痰火壅盛于目；肝肾阴虚，虚火上炎，上扰目窍，亦可引起本病[1]。

4 交感性眼炎

交感性眼炎是指一眼为物所伤，而致真睛破损，或内障手术后，发生瞳神紧小或瞳神干缺症时，另一眼发生不明原因的类似病变。无对应中医病名。是眼外伤后严重的并发症，发生原因尚不明确。本病多因患者先天禀赋不足，正气虚衰，当眼球为外物或手术所伤后，邪毒乘虚而入，郁而化热，热毒相结，上犯于目；或因热毒之邪内犯，客于肝胆火盛之人，火毒上攻于目。

目前本病多采用中西医结合的治疗方式。如任晓冬等[7]将本病分为3种证型，肝经风热型：治以清肝火、祛风热，方用新制柴连汤加减(龙胆草12 g、栀子12 g、黄芩10 g、黄连10 g、荆芥10 g、防风10 g、蔓荆子10 g、柴胡10 g、赤芍12 g、木通8 g和甘草6 g)；气血两燔型：治以清气凉血，方用加减化斑汤(生石膏30 g、石决明15 g、玳瑁片15 g、玄参15 g、生地黄20 g、知母10 g、山药15 g、牡丹皮10 g、葛根10 g、青黛20 g、紫草15 g和甘草6 g)；脾肾两虚型：治以健脾补肾明目，方用加减陈夏六君子汤(党参15 g、白术12 g、茯苓15 g、半夏10 g、陈皮10 g、甘草6 g、女贞子12 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g和淫羊藿10 g)。

5 葡萄膜大脑炎

本病初期有头痛、头晕、发热、呕吐、颈项强直甚至昏迷等脑膜刺激症状，以及视力、听力下降，睫毛、眉毛、头发变白，秃发和皮肤对称性发白等，又名特发性葡萄膜炎、葡萄膜大脑膜炎综合征、小柳-原田综合征等。小柳综合征以前部葡萄膜改变为主，毛发皮肤改变较多，又称眼前节性原发性葡萄膜大脑炎。原田综合征以后部葡萄膜改变为主，毛发皮肤改变较少，又称眼后节性葡萄膜大脑炎。本病外因多为湿邪留滞，郁而化热，内因多与肝郁化火，肝胆蕴热，上攻于目，或火热内蕴，遏郁化毒，火毒升扰，或肝肾阴虚，虚火上炎有关。本病可中西医结合分期治疗，急性期清热解毒，凉血散瘀，加减化斑汤;中期以养阴生津，疏风清热为主，选方养阴清热汤;后期治以养阴清热、温补脾肾的加减金匮肾气丸[8]。

6 白塞综合征

本病又称眼、口、生殖器三联症，眼部表现为复发性瞳神紧小症，伴有口腔、会阴部黏膜溃疡，多发于青壮年，男性多于女性，多双眼发病，病程较长，反复发作，病情逐渐加重，终至失明。中医虽无对应病名，但根据本病病因、病机与临证表现，与狐惑病相似，《金匮要略》说：“狐惑之为病，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”“初得之，三四日，目赤如鸩眼；七八日，目四眦黑。”《诸病源候论》对本病的病因病机概括为“脾胃虚弱，为水湿所乘”。《备急千金要方》说：“其面目翕赤翕白翕黑，毒食于上者则声喝也，毒食下部则干咽也，此由温毒气所为。”温热病治疗不善，郁热滞留，或湿热阻于中焦，循经上下，可熏蒸黄仁、口腔、咽部及下阴。

本病治疗难度较大，目前临床多采用中西医结合的治疗方式。在常规西医治疗方案基础上加服中药汤剂，肝脾湿热证以三仁汤加减治疗，热郁血瘀证以半夏泻心汤加减治疗。治疗3～6个月，最佳矫正视力较常规西医治疗提高(P<0.05)，黄斑中心视网膜厚度较常规西医治疗下降(P<0.05)，低钾、胃肠道反应等副作用少于常规西医治疗[9]。本病病机乃热毒瘀相结，壮医莲花针拔罐逐瘀法联合西药治疗与单纯西药治疗比较，在中医症候积分、全血黏度、血浆黏度等方面均有明显优势[10]。

7 化脓性葡萄膜炎

本病多因目珠被外物所伤，穿孔或异物残留，或白内障术后、凝脂翳造成黑睛破溃，毒邪外袭，亦可因疮疡经治不愈，毒邪内蕴引起。发病迅速，易蔓延、易扩散，脓液可由前房波及球内。中医学无对应病名，但根据本病初期症状表现与《世医得效方》论述的“黄膜上冲”相似：“黑睛从下生黄膜上冲，疼痛甚至闭涩难开，此脾受风食毒而作，宜服犀角饮。”《目经大成》说：“此症于风轮下际金位之间，神膏内生物黄色，状如鸡脂。稍轻者若黄浆小疮，外面无有，俨人指甲根白岩相类，非针药所能及者。势大不消，必冲出风轮，其睛随破而眇。即不然，金井立散，黑神败而失明。”《目经大成》认为本病称为“黄膜上冲”不妥，谓“盖液类浆水，比喻恰切，膜系皮属，凡薄而嫩、厚而韧、不动紧着者皆是，讵能上冲？”故《目经大成》认为应称为“黄液上冲”。随着病情发展，可出现类似《世医得效方》所属“突起睛高”的症状，“风毒流注五脏，不能消散，忽然突起痒痛，乃热极所致，宜泻肝散。”《秘传眼科龙木论》亦有相似症状记载：“此眼初患之时，皆因疼痛发歇作时，盖因五脏毒风所致，令睛突出。此疾不宜针灸钩割，只宜服退热桔梗饮子、还睛丸。”本病较为凶险，毒邪过盛，化热燔灼，目络阻隔，壅遏成脓是本病的基本病机。

8 小结

葡萄膜病是眼科常见病、多发病，有些葡萄膜病可致失明，预后不佳，因此，对葡萄膜病的病因病机认识尤为重要。鉴于葡萄膜病病因病机的复杂性，中药联合西药的在葡萄膜病的治疗中常可起到较好的临床疗效，本文仅介绍了部分葡萄膜病的病因病机与中医治疗现状，尚不全面，希望今后有更多中医药治疗葡萄膜病的报道，为葡萄膜病的诊治提供借鉴与思路。