左束支起搏临床应用的可行性与安全性▲

张 斌 熊恩来 赵永燕 汪 杰 苏 浩

(1 安徽省铜陵市人民医院心血管内科，铜陵市 244000，电子邮箱：lianjiadequan@163.com；2 中国科学技术大学附属第一医院心血管内科，安徽省合肥市 230000)

自1958年首例心脏起搏器成功置入人体后，心脏起搏器的研究日新月异。然而由于长期右室心尖部起搏可造成心肌不对称肥大、纤维化、收缩力下降及左右心室收缩不同步，导致患者心力衰竭住院率、房颤发生率及病死率升高[1]。希氏束起搏可维持相对正常的心室电激动传导顺序，能显著保护患者心脏功能，但希氏束起搏存在定位困难、起搏阈值高、电极易脱位等不足[2]。左束支起搏通过起搏夺获左束支或分支，已被证实起搏后可获得接近正常的QRS波时限，且起搏阈值与右室心尖部起搏相似[3]。故本研究探讨左束支起搏的临床可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年12月铜陵市人民医院收治的41例病态窦房结综合征或者房室阻滞患者为研究对象，其中病态窦房结综合征指包括窦性心动过缓、窦性停搏及窦房传导阻滞、慢快综合征等一系列心律失常；房室阻滞指三度、高度房室阻滞，或二度房室阻滞合并心动过缓[4]。纳入标准：符合Ⅰ类永久性心脏起搏治疗适应证[4]的患者。排除标准：(1)合并严重脏器功能不全或凝血功能异常等不能耐受手术的患者；(2)合并认知功能障碍或精神障碍性疾病者；(3)不能按时随访的患者；(4)需要进行心脏再同步化治疗、房室结消融、起搏器更换的患者。根据治疗方法将患者分为左束支起搏组(23例)和右室间隔部起搏组(18例)。两组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。充分告知左束支起搏手术过程、风险及可能获益后，所有患者均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法 左束支起搏组患者采用左束支起搏方法：采用单电极置入方法，常规穿刺腋静脉后送入泥鳅导丝至右心房，选择血管造影机(荷兰飞利浦公司，型号：Allura Xper FD20)右前斜30°体位，于X线透视下沿泥鳅导丝送入预塑型C315鞘(美国美敦力公司，型号：SelectSite)至右心室中高位间隔处，送入3830电极(美国美敦力公司，型号：SelectSecure)，标记最大希氏束电位位置后分屏对照，沿最大希氏束位置向心尖方向移动1.5～2 cm后为左束支起搏区域，逆时针轻度旋转鞘管使其紧贴并垂直心室间隔，并通过血管造影机左前斜40°调整鞘的方向接近垂直脊柱后逐步旋入电极，初始快速旋转4～5圈以突破室间隔内膜，松开导线后根据起搏图形再次旋入。旋入过程中如可见左束支电位或V1导联QRS波变化(逐步呈现“右束支”样)，如图1～2，考虑电极置入位置较理想，调整电极深度以达到QRS波较窄及V1导联出现明显直立R波为宜，进行参数测试；如上述操作后QRS波宽度及V1导联R波不理想时，可以沿C315鞘侧孔注入适量造影剂以了解电极在室间隔的位置与深度。

右室间隔部起搏组患者采用右室间隔部起搏方法：右室电极采用直导丝在距离电极尾端5～6 cm处手工塑型一个倒“U”形大弯，以及在距离电极尾端1～2 cm处手工塑型一个垂直倒“U”形大弯平面的类似“天鹅颈”的三维小弯，X线透视下放置在中低位心室间隔处。

图1 左束支电极旋入时左束支电位

图2 左束支电极旋入时V1导联QRS波变化

1.3 起搏成功判断标准 (1)左束支起搏成功需要满足以下条件[3]：单极起搏阈值低于1V，起搏阻抗高于500 Ω，起搏感知超过5 mV；V1导联QRS波呈右束支阻滞图形，可伴有左前分支阻滞；起搏后QRS波时限≤120 ms，左室达峰时间(left ventricular activation time，LVAT)<85 ms，且不同电压起搏时保持一致。(2)右室间隔部起搏成功需要满足以下参数[4]：单极起搏阈值低于1 V，起搏感知超过5 mV，起搏阻抗在300～1 000 Ω之间。

1.4 观察指标 (1)手术时间：开始穿刺至表皮缝合结束时间；(2)X线曝光时间：采用血管造影系统记录术中X线使用时间；(3)术中采用起搏分析仪(美国美敦力公司，型号：PSA)在电极植入稳定5 min后测试起搏参数，术后3个月采用起搏器对应体外程控仪(美国美敦力公司，型号：SDR303；美国圣犹达公司，型号：3650)测试起搏参数，起搏参数包括起搏阈值、起搏阻抗、起搏感知；(4)于起搏术前(入院时)及起搏术后(手术结束后返回病房时)，采用12导联心电图机(日本光电公司，型号：ECG-1250C)进行心电图检查，记录12导心电图最宽导联QRS波宽度及LVAT。

1.5 随访 所有患者于术后进行3个月随访，记录两组患者的术中及术后并发症发生情况，主要包括电极脱落、电极穿孔、心包填塞、恶性心律失常、血栓形成、心衰加重等。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组比较采用t检验；计数资料以例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者起搏情况 左束支起搏组患者中，起搏成功21例(91.3%)，起搏失败2例(8.7%)，失败病例中1例为单极起搏阈值较高(2.5V)，另1例为患者右心房明显增大，C315鞘不能良好支撑电极至左束支区域，起搏失败的2例患者均继续使用原3830电极行右室间隔部起搏且起搏成功，故未纳入观察指标的统计比较中。右室间隔部起搏组患者均起搏成功。

2.2 两组患者手术时间、X线曝光时间及起搏参数的比较 两组患者的双腔起搏、单腔起搏占比差异无统计学意义(P>0.05)。左束支起搏组患者的手术时间、X线曝光时间均长于右室间隔部起搏组患者(P<0.05)。术中、术后3个月两组患者的起搏感知、起搏阻抗差异均无统计学意义(均P>0.05)，而左束支起搏组患者术中的起搏阈值高于右室间隔部起搏组患者(P<0.05)，而术后3个月两组起搏阈值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、X线曝光时间及起搏参数的比较

组别n起搏阈值(x±s,V)术中术后3个月起搏阻抗(x±s,Ω)术中术后3个月左束支起搏组210.75±0.160.65±0.09565.36±95.77586.31±107.60右室间隔部起搏组180.55±0.100.60±0.17511.74±102.95560.82±74.63 t/χ2值 4.5861.1721.6840.845P值<0.0010.2490.1010.404

2.3 两组患者心电图表现的比较 起搏前两组患者的QRS波宽度差异无统计学意义(P>0.05)，起搏后左束支起搏组患者的QRS波宽度低于右室间隔部起搏组，但两种起搏方式起搏后QRS波宽度均高于术前(P<0.05)，左束支起搏组部分病例可见呈右束支合并左前分支阻滞形态。左束支起搏组患者的LVAT低于右室间隔部起搏组患者(P<0.05)。见表3及图3～4。

表3 两组患者心电图表现的比较(x±s，ms)

图3 左束支起搏后12导联心电图

图4 左束支起搏后LVAT及QRS波宽度

2.4 两组患者并发症发生情况 左束支起搏组患者在术中及术后均未出现电极穿孔、心包填塞、恶性心律失常、血栓形成、心衰加重等严重并发症，但1例患者在术后24 h内发生左束支电极脱位，需再次手术重新调整电极，还有1例患者出现起搏囊袋血肿，经抽吸积血、加压包扎后血肿完全吸收。右室间隔部起搏组中1例患者穿刺侧出现气胸，经胸腔闭式引流后积气消失。

3 讨 论

起搏器的研究日新月异，但理想的心室起搏方式仍未出现。传统右室起搏器能完成电机械的刺激，但血流动力学及QRS波宽度的明显异常均提示右室起搏会造成心室收缩不同步[1]。近年来，希浦系统起搏通过夺获希浦系统，被认为是最接近生理性起搏的起搏方式，但其中的希氏束起搏同时存在以下不足：希氏束起搏不适用于阻滞部位在希氏束以下的病例；希氏束电极植入相对困难；希氏束起搏时电极对希氏束的潜在损伤可能会加重房室传导阻滞；希氏束起搏时往往存在高阈值及感知的异常等[5-7]。

国内黄伟剑教授率先提出左束支起搏的概念，目前左束支起搏的定义主要为经腋静脉或锁骨下静脉将电极导线植入左侧室间隔内膜下左束支区域，并起搏夺获左束支[8]。左束支起搏的心电学特点主要为起搏图形呈右束支阻滞形态，可以记录到左束支电位，LVAT突然缩短且随电压升高保持恒定[9]。本中心自2017年开展希浦系统起搏的临床应用，在进行希氏束起搏时遇到如电极植入困难、起搏阈值升高、起搏感知低下等情况，手术时间与学习曲线较长，且成功率不高。而在此基础上开展左束支起搏，却获得令人惊喜的效果，与希氏束起搏需要标测电极或备份心室电极不同，左束支起搏仅需要一根3830电极和对应鞘管即可完成起搏操作。本研究中大部分患者均选择了双腔起搏，与目前指南的推荐一致，即对于窦房结功能下降和不合并房颤的房室阻滞患者均首选双腔起搏[4]。本研究结果显示，左束支起搏的成功率为91.3%，而手术时间及X线曝光时间均长于右室间隔部起搏(P<0.05)，这可能是因为左束支起搏属于新技术，开展时间不长，待医师的操作逐渐熟练后，手术时间可明显缩短。

已有研究证实，左束支起搏后短期内起搏参数理想[10]。目前，相关指南要求起搏阈值低于1.5 V，并建议测量不同脉宽下单、双极的阈值；起搏感知要求超过5 mV；起搏单极阻抗应超过500 Ω[11]。一般来说，起搏感知越高，起搏成功率越高；起搏阻抗一般先增高后降低，需注意的是起搏阻抗如果小于500 Ω，则有出现电极穿过室间隔进入左室的可能性[11]。本研究中，左束支起搏组的起搏阈值、感知、阻抗均达到起搏标准，且术中、术后3个月两组患者的起搏感知、起搏阻抗差异均无统计学意义(均P>0.05)，证实左束支起搏的起搏参数理想，具有良好的安全性；而术中左束支起搏组的术中起搏阈值高于右室间隔部起搏组(P<0.05)，分析原因可能为左束支电极旋入心室间隔时对心肌造成急性损伤，进而引起阈值升高。

QRS波宽度是反映心室收缩同步性的基础指标，已有研究证实QRS波宽度可影响心室起搏患者的心力衰竭发生率及死亡率[12]。右室间隔部起搏能够改善传统右室心尖部起搏的QRS波宽度，但仍会引起左心传导延迟[13]。本研究结果显示，右室间隔部起搏患者QRS波宽度不仅远高于起搏前，且高于左束支起搏患者(P<0.05)，证实左束支起搏的心电同步性可能优于右室起搏。而左束支起搏组QRS波宽度亦高于起搏前(P<0.05)，可能与左束支电极在夺获左束支的同时仍会夺获部分右室心内膜有关。LVAT反映左室侧壁的除极时间，数值越小提示左心室同步性越好[14]。本研究中左束支起搏组LVAT较右室间隔部起搏组低，符合左束支区域起搏电传导的特点[15]。

左束支起搏常见的并发症包括电极穿孔、电极脱位，远期可能出现电极导线难以拔除等[16]。电极穿孔多见于电极穿出室间隔进入左室，在老年瘦弱女性患者中更常见，在置入左束支电极时，如左束支单极电极起搏感知突然降低(低于5 mV)、起搏阈值突然升高(高于2 V)、起搏阻抗突然下降(低于500 Ω)时，需要考虑有电极穿孔的可能性，怀疑电极穿孔时可以通过造影(造影剂在左室面显示)或超声(电极头端穿过室间隔进入左室)明确，但超声常有伪影干扰。为避免发生电极穿孔，术前需要了解患者心室间隔厚度，术中严密观察起搏形态，估计电极接近目标位置时减缓旋入速度，不要盲目追求大电位或高大R波。术中穿孔多不会引起严重后果，但需要完全旋出电极重新定位。电极脱位也是较常见的并发症之一，常与电极旋入深度不够、旋入方向不垂直、室间隔组织纤维化、导线尾端固定不牢有关[17]。本研究左束支起搏成功的21例患者中，有1例出现左束支电极脱位，可能与电极尾端与筋膜层固定不牢、起搏器脉冲发生器牵拉、患者过早起床活动有关。在恶性心律失常方面，左束支起搏理论上可以引起三度房室阻滞，特别是对于术前存在左束支阻滞的患者，这是因为电极旋入左束支时有损伤右束支从而引起三度房室阻滞的可能性，故建议对左束支阻滞患者常规放置临时起搏电极。

综上所述，左束支起搏成功率较高，短期内起搏参数理想，未引起严重并发症，具有良好的可操作性，在心电同步性方面可能优于右室间隔部起搏，值得推广应用。但本研究的样本量及随访时间均不足，后期仍需要进行更长时间的随访和更大样本量的研究。