化脓灸辅助治疗对乳腺癌术后患者免疫功能的影响▲

肖传光 邱树升 王 猛 郭玲玲 李 良

(1 山东省淄博市中心医院乳腺甲状腺外科，淄博市 255000，电子邮箱：sdxiaochuanguang@163.com；2 中国医药教育协会，北京市 100071；3 山东省淄博市乳腺癌个体化诊治与转化重点实验室，淄博市 255000)

乳腺癌是导致女性患者病死率较高的恶性肿瘤之一，全球每年有130万人被检出患有乳腺癌，约45万人死于乳腺癌[1]。流行病学研究结果显示，乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，且患病率呈逐年上升趋势[2]。乳腺癌通常发生在乳房腺上皮组织，其病因复杂，目前尚未完全清楚，被认为是一种异质性肿瘤，在组织形态、免疫表型、生物学行为以及治疗反应上存在着极大的差异，近年来，应用乳腺癌分子分型来预测乳腺癌的复发和转移风险，以及患者对治疗的反应的相关问题逐渐得到人们的重视[3-5]。随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入及治疗理念的发展，乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的综合治疗模式，逐渐成为治疗乳腺癌的主要方法。乳腺癌的综合治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种治疗手段[6]。化脓灸为我国传统医学中的保健灸，具有一定的抗肿瘤作用，其可以通过影响肿瘤患者体内的细胞因子等起到提高患者免疫力、改善肿瘤症状、减少放化疗不良反应的作用[7]。本研究观察化脓灸对乳腺癌术后患者临床疗效及免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年12月期间山东省淄博市中心医院乳腺甲状腺外科收治的146例乳腺癌患者作为研究对象，均为女性，年龄(54.13±7.27)岁，其中三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)患者56例，其他类型90例，原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期为Ⅱ～Ⅲ期(Ⅱ期80例，Ⅲ期66例)。所有患者均经病理(免疫组织化学检测)证实为乳腺癌，均接受乳腺癌改良根治术治疗，经评估重要脏器功能基本正常，排除免疫系统疾病史及血液疾病史，自愿加入本次研究并签署知情同意书。按随机数字表法将乳腺癌患者分为6壮灸治疗组52例、9壮灸治疗组51例和不灸治疗组43例，3组患者的病程、病理类型及TNM分期等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。另选取48名年龄相匹配的健康女性作为健康对照组(其中23例于化脓灸治疗组治疗前纳入，25例于治疗后7 d纳入)，均无免疫系统疾病及血液疾病史。本研究经过淄博市中心医院伦理委员会批准。

表1 3组乳腺癌术后患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者接受乳腺癌改良根治术治疗后进行相应化疗，灸治疗组患者化疗的同时接受化脓灸辅助治疗，不灸治疗组患者仅进行化疗而不接受化脓灸辅助治疗。灸治疗组患者选取具保健和提升阳气之效的足三里、关元以及督脉的大椎、命门作为基本穴，根据病情酌情增加相应腧穴。先将穴位按常规消毒，采用2%的利多卡因0.5 mL进行局部麻醉，再取新鲜大蒜捣碎过滤的汁涂试后，施灸时用艾柱放穴位上，用火点燃，每燃一柱为1壮，完成所需壮数(6壮或9壮)后，在穴位上贴敷自制的化脓灸药膏(药膏成分：当归60 g、白芷15 g、甘草36 g、紫草6 g、血竭12 g、轻粉12 g、白蜡60 g和麻油500 g)，7 d为1个疗程，共治疗1个疗程。如遇化脓渗出，以碘附消毒后予以更换化脓灸药膏。

1.3 化脓灸最佳治疗剂量的评价 化脓灸的直接治疗效果以实现起泡流脓为目标，计数灸之后患者出现起泡流脓的例数，并对最后的疤痕大小进行测量，以起泡流脓数多且疤痕大小较小的灸治壮数为最佳治疗剂量[19-20]。

1.4 观察指标 接受化脓灸治疗的患者分别于治疗前、化脓灸治疗后7 d采集静脉血2 mL，健康对照组、不灸治疗组也于相应时间点采集静脉血2 mL,均分成两份，一份置于抗凝管中进行免疫细胞亚型检测，另一份于室温下静置30 min后、1 500 r/min离心5 min，吸取上层血清进行细胞因子浓度的测定。(1)免疫细胞亚型检测：取100μL抗凝全血分别加入相应的表面标记抗体，即CD3+、CD4+和CD8+T淋巴细胞(SouthernBiotech公司，批号：9515-02、9522-09、9536-16)、CD11c+CD123+树突状细胞(dendritic cells,DC)(eBioscience公司,批号：12-0116-42、11-1239-42)和CD16+CD56+自然杀伤细胞(natural killer cell,NK)(eBioscience公司，批号：11-0168-42、11-0566-42)，混匀后室温避光孵育20 min；随后加入2 mL 1×红细胞裂解液(Solarbi公司，批号：R1010)，轻柔地混匀，室温避光孵育15 min，1 000转/min离心5 min弃上清；加入2 mL细胞染色缓冲液洗涤1次，1 000转/min离心5 min弃上清后加入500 μL染色缓冲液重悬细胞。使用BD Accuri C6流式细胞仪测定细胞水平。(2)细胞因子浓度检测：采用酶联免疫吸附测定法检测研究对象血清样品的相关特征性细胞因子水平，包括白细胞介素(interleukin,IL)-12、IL-10和转化生长因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)，酶联免疫吸附测定试剂盒均购自Cloud-Clone公司(批号：SEA073Hu、SEA056Hu、SCA010Hu)，具体操作步骤严格按说明书进行。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组灸治患者直接疗效比较 治疗后，6壮灸治疗组和9壮灸治疗组起泡流脓率均大于90%，但两组差异无统计学意义(P>0.05)；9壮灸治疗组患者的疤痕大于6壮灸治疗组(P<0.05)，见表2。

表2 6壮灸与9壮灸治疗组疗效比较

2.2 4组研究对象外周血免疫细胞水平比较 与健康对照组比较，乳腺癌患者外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+细胞百分率及CD4+/CD8+比值均下降，CD8+百分率升高，CD11c+CD123+DC和CD16+CD 56+NK细胞百分率下降(P<0.05)。治疗7 d后，6壮灸治疗组和9壮灸治疗组患者的外周血CD3+、CD4+、CD11c+CD123+、CD16+56+细胞百分率和CD4+/CD8+比值均高于治疗前，而CD8+细胞百分比均低于治疗前(均P<0.05)，而不灸治疗组治疗前后外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞百分率和CD4+/CD8+比值差异均无统计学意义(均P>0.05)；其中，6壮灸治疗组的CD3+、CD4+、CD11c+CD123+和CD16+56+细胞百分率及CD4+/CD8+比值均高于不灸治疗组(均P<0.05)，但6壮灸治疗组与9壮灸治疗组间的上述外周血免疫细胞水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 4组研究对象外周血免疫细胞水平比较(x±s，%)

组别nCD8+治疗前治疗后t值P值CD4+/CD8+治疗前治疗后t值P值不灸治疗组4328.32±2.94*27.89±3.210.8910.3780.91±0.53*0.95±0.360.3291.7986壮灸治疗组5227.61±3.19*25.20±3.810.5040.0080.94±0.28*1.42±0.35#4.5550.0349壮灸治疗组5127.97±3.38*25.33±3.395.9560.0010.93±0.67*1.41±0.77#4.7530.041健康对照组—24.73±2.5624.01±2.230.3791.2671.55±0.461.69±0.740.1270.990 F值14.2873.07518.94610.306P值<0.0011.754<0.0010.027

组别nCD11c+CD123+治疗前治疗后t值P值CD16+CD56+治疗前治疗后t值P值不灸治疗组438.76±0.95*10.15±1.077.489<0.00118.75±1.92*20.52±2.713.3910.0206壮灸治疗组529.54±0.89*#15.23±1.80#25.008<0.00119.95±2.47*#25.78±3.80#15.931<0.0019壮灸治疗组519.98±1.21*#15.63±1.92#28.336<0.00120.38±2.59*#24.68±2.65#14.933<0.001健康对照组—19.56±2.5518.69±2.390.501 1.12925.94±3.9725.07±3.440.314 1.992 F值527.61430.27162.64942.490P值<0.0010.013<0.0010.015

2.3 4组研究对象血清细胞因子水平变化 与健康对照组比较，乳腺癌患者血清IL-12水平降低，IL-10和TGF-β1水平均升高。化脓灸辅助治疗后，与治疗前及不灸治疗组比较，6壮灸治疗组、9壮灸治疗组患者血清IL-12水平上升，TGF-β1水平均降低，6壮灸治疗组IL-10水平降低(均P<0.05)，见表4。

表4 4组研究对象外周血免疫细胞水平比较(x±s)

组别nTGF-β1(ng/L)治疗前治疗后t值P值不灸治疗组4333.57±10.92*29.61±11.430.8522.5336壮灸治疗组5232.91±12.54*25.20±12.47#5.1720.0429壮灸治疗组5130.42±11.36*24.68±12.72#5.8610.035健康对照组—20.58±8.4019.67±6.670.0947.470 F值14.82816.326P值0.0010.030

3 讨 论

浸润性乳腺癌可以分为管腔上皮A型和B型、三阴型及人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)过表达型四种分子亚型[8-9]。不同分子分型的乳腺癌各具特色，其中管腔上皮A和B型患者整体来说复发转移风险不高，不存在复发转移的高峰时间段，这类患者适合进行内分泌治疗，其中一部分分期很早的患者可以免于术后化疗[8]。TNBC是指雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)和HER2均为阴性的一种乳腺癌[9]。由于TNBC对内分泌治疗及分子靶向治疗不敏感，因此预后较差，复发率及死亡率较高[10-12]。HER2过表达型的患者复发转移风险与三阴型类似，适合进行专门针对HER2基因的靶向治疗[13]。研究发现乳腺癌患者的生存率与其肿瘤浸润淋巴细胞的数量成正比[14]。目前，利用特异性免疫T淋巴细胞治疗癌症的研究已取得很大进步，且有良好的应用前景，但是耗时长并且造价昂贵，而非特异性免疫系统，例如DC和NK细胞，显示出巨大治疗潜能[15-16]。

肿瘤属于慢性疾病，中医认为肿瘤的发生与机体正气亏虚、毒邪外袭密切相关。艾灸疗法具有调整阴阳、行气活血、温经通络、消肿散结等作用，可以达到扶正祛邪的目的。曹加伟等[17]研究发现，目前灸疗法防治乳腺癌的研究不够深入，多数研究只停留在疗效观察上，还有待于进一步深入研究。中医学认为乳腺癌的形成是正气亏虚，痰湿瘀血阻滞乳络而成[18]。化脓灸强调灸疮及灸后调护的重要性，把灸疮的发与不发看作是疗效的标准。“灸得脓坏，风寒乃出；不坏，则病不除也”“灸炷虽然数足，得疮发脓坏，所患即差；如不得疮发脓坏，其疾不愈”“凡着艾得灸疮，所患即瘥，若不发，其病不愈”“灸疮候发”等都是古代医书中对化脓灸的记载[19]。本研究结果显示，治疗7 d后，6壮灸治疗组和9壮灸治疗组患者起泡流脓比例差异无统计学意义(P>0.05)，但9壮灸治疗组患者的疤痕大于6壮灸治疗组(P<0.05)。这提示6壮或9壮化脓灸辅助治疗均能使90%的乳腺癌患者起泡流脓，达到化脓灸的治疗效果；而9壮灸治疗组起泡流脓数虽达94.11%，但其疤痕面积大于6壮灸治疗组，表明9壮灸引起较为严重的炎症反应，6壮灸安全性可能更佳，患者接受度更好。

韩宇健等[20]研究发现灸法不仅可以减轻恶性肿瘤引起的症状，缓解癌性疼痛，提高患者生活质量，而且可以提高恶性肿瘤患者的免疫功能，提高T细胞的效应；此外，灸法可以提高恶性肿瘤患者的细胞因子水平，从而起到抗肿瘤的作用。本研究结果显示，6壮和9壮化脓灸辅助治疗均显著提高了乳腺癌患者外周血CD3+、CD4+、CD11c+CD123+和CD16+56+细胞百分率，以及CD4+/CD8+比值(P<0.05)，表明化脓灸辅助治疗能够明显改善乳腺癌患者外周血T淋巴细胞亚群、DC和NK细胞数量。而已有研究证明，T淋巴、DC和NK细胞是抗肿瘤免疫的效应细胞[14]；最近研究发现，在肿瘤微环境中如果存在大量的肿瘤浸润性淋巴细胞，TNBC患者的生存时间和质量可得到很大改善[21]。

研究表明，辅助性T细胞1(helper T cell 1,Th1)因子中的IL-12可以抑制肿瘤血管生成，发挥抑制肿瘤和抗肿瘤转移的作用，同时可以诱导NK细胞，增强其抗肿瘤活性，而Th2型细胞因子中的IL-4可促进肿瘤组织产生IL-10，后者可降低炎症细胞因子的表达，也可降低抗原提呈细胞的表达，维持Ⅱ型淋巴细胞在肿瘤组织中的浸润[22]。乳腺癌患者血清中IL-12水平降低，而IL-10水平升高[23]。乳腺癌患者血清中TGF-β1水平升高，其在肿瘤形成的早期能抑制肿瘤形成，而在肿瘤的发生、发展过程中，则可通过抑制T、B淋巴细胞增殖、分化以及NK细胞和单核细胞的杀伤活性，发挥拮抗免疫调节因子的作用，促进肿瘤形成[24]。本研究中，6壮化脓灸辅助治疗可提高乳腺癌患者血清IL-12水平，降低血清IL-10和TGF-β1水平，表明化脓灸辅助治疗能够明显地改善乳腺癌患者血清IL-12、IL-10和TGF-β1水平。

综上所述，化脓灸辅助治疗能够改善乳腺癌患者外周血T淋巴细胞亚群、DC和NK细胞数量，同时上调患者血清IL-12，下调血清IL-10和TGF-β1水平，其中6壮灸治疗剂量的临床安全性较好。