经颅多普勒超声诊断颈动脉海绵窦瘘1例报道

潘 心，张美艳，隋晓雯，李福荣，李 迪，赵红玲

颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula，CCF)是颈内动脉及(或)其分支与海绵窦之间出现异常交通从而导致的临床综合征，其中眼部症状和体征尤其突出，临床易误诊。本研究分析1例CCF病人的经颅多普勒超声(TCD)表现，并就其CCF诊断价值及鉴别诊断进行讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病人，男性，49岁，2019年2月因“右侧眼周疼痛、头痛40余天，加重4 d”来我院就诊，该病人40 d前无明显诱因出现右侧眼周疼痛，右眼球闷胀感，右侧额颞部疼痛，严重时伴有恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，无结膜充血及水肿，无眼睑下垂，无视物重影，无眼球活动障碍，疼痛持续存在，时有加重，4 d前上述症状较前加重，并出现一过性视物重影。既往史：既往体健。反复追问病史，2年前重物砸伤右侧眼眶。 查体：血压125/80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，心、肺、腹查体未见异常，神经科查体：神清语明，问答合理，双眼粗测视力正常，视野正常，双眼球向各方向运动正常，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5 mm，对光灵敏，感觉无异常，双侧额纹及双侧鼻唇沟均对称，伸舌居中，悬雍垂居中，转颈及耸肩有力。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢腱反射对称存在，共济检查正常，病理征阴性。

辅助检查：颅脑CT正常；鞍区核磁：正常；眼科检查：双侧眼压正常、双眼视力正常、双眼视野正常；颈动脉彩色多普勒超声提示：正常；TCD检查：右侧颈外动脉及颈内动脉搏动指数均较对侧降低(见图1 A～E)；右侧颈内虹吸血流速度正常，搏动指数较对侧降低，按压同侧颈总动脉血流速度下降，嘱病人深吸气血流速度下降(见图1 F～G)；右侧大脑中深静脉、左侧基底静脉血流速度均增快(见图1 I～M)；病人颅内可探及静脉部分血流速度增快，并且右侧眼窗可探及异常血流频谱，不除外颈内动脉海绵窦瘘，建议进一步完善脑血管造影(DSA)检查明确，完善DSA检查：右侧颈内动脉海绵窦段、颈外动脉动脉期可见海绵窦显影——右侧颈内动脉、颈外动脉动静脉瘘(见图2)。

治疗：介入治疗应用Onxy胶行CCF栓塞术。术后第4天复查颅内静脉血流速度均在正常范围，但颈内动脉虹吸段仍可见血流速度增快，搏动指数仍降低(见图3)，术后2个月复查TCD(见图4)。

1.2 仪器 采用北京悦奇公司的经颅多普勒血流分析仪，应用4 MHz探头探测颈部血管；应用2 MHz探头探测颅内血管。经颞窗探测双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及双侧颈内动脉末段血流情况；经眼窗探测颈内动脉虹吸部(瘘口处)血流情况；经枕窗探测双侧椎动脉、基-底动脉血流情况；通过压颈试验了解Willis环侧支循环开放情况。

1.3 方法 收集资料、检索文献并分析。通过中国知网，检索关键词“经颅多普勒超声”及“颈动脉海绵窦瘘”；通过 PubMed 检索关键词“carotid-cavernous fistula”and“TCD”；收集所有相关文献(检索时间截至 2020年 1月1日)，阅读并总结海绵窦的相关解剖位置及引流静脉、CCF分类、CCF临床表现及TCD检查血流动力学特征。

图1 颈动脉彩色多普勒超声资料

图2 颈动脉DSA检查资料

图3 术后第4天颈动脉彩色多普勒超声资料

图4 术后2个月时颈动脉彩色多普勒超声资料

2 结 果

经检索TCD检查颈动脉海绵窦瘘血流动力学特征等相关文献，回顾及分析文献总结。

2.1 海绵窦解剖与引流静脉 海绵窦是位于蝶鞍两侧硬脑膜的内侧，围绕颈内动脉粗细不等的静脉丛。海绵窦中有外展神经及颈内动脉通过，外侧壁内层中由上至下依次排列着第Ⅲ对、Ⅳ对、Ⅴ对(第1支)、Ⅴ对(第2支)颅神经。

海绵窦引流静脉，向前：分别经眼上静脉、眼下静脉与面静脉、翼静脉丛相通；向后：分别经岩上窦、岩下窦与横窦或乙状窦、乙状窦或颈静脉相通；向上：经大脑中浅静脉与乙状窦及横窦相通；向下：经破裂孔、卵圆孔等静脉与翼静脉丛相通。

2.2 CCF的分类

2.2.1 按病因分类 创伤性占80%，包括交通事故导致的颅底骨折、颈内动脉壁中层病变；自发性占比不足20%，包括动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性[1]。

2.2.2 按盗血量分类 高流量CCF(多见于外伤性 CCF)和低流量 CCF(多见于自发性 CCF)[2]。

2.2.3 按DSA所见分类 A型占75%～84%，为颈内动脉(ICA)直接与海绵窦相交通，多见于外伤、海绵窦内动脉瘤破裂等；B型占7%，为ICA通过硬脑膜支与海绵窦相交通；C型占3%～10%，为颈外动脉(ECA)通过硬脑膜支与海绵窦相交通，常见于年轻病人；D型占9%～21%，为ICA、ECA均通过各自的脑膜支与海绵窦相通，常有双侧同时供血[3]。

2.3 CCF临床表现 搏动性突眼；病人本人可闻及颅内血管杂音；眼结膜水肿和充血；眼球运动障碍；进行性视力障碍；头痛；鼻出血和颅内出血；神经功能障碍。

2.4 CCF的TCD检查 TCD具有无创伤、可重复、方便、安全等特点，为CCF筛查和指导血管内治疗的手段，具有重要的临床应用价值。有研究发现，TCD对于CCF的诊断具有较高的灵敏性(91%)、特异性(89%)和准确性(80%)。另外，其假阴性率(9%)和假阳性(11%)均较低[4]。

CCF病人TCD主要表现： 患侧ICA近端与ECA血流速度明显增高，PI降低：越接近瘘口血流速度越快，PI越低。ICA虹吸段血流速度明显增高，频谱紊乱，声频粗糙。患侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)流速降低，尤以ACA明显。眼上静脉阻力降低、频谱动脉化及血流方向反向的异常血流频谱。压迫患侧颈总动脉(CCA)，ICA末端出现不同程度倒灌血流[5]。

CCF临床症状与回流静脉密切相关[6]。通过TCD血流改变可初步判定CCF的静脉回流方式：异常眼上静脉搏动及眼上静脉血流反向，提示CCF经眼上静脉引流；颈内静脉流速增高，声频异常，频谱边缘毛糙，提示经岩上窦、岩下窦引流；基底静脉血流速度增高，提示经基底静脉引流；侧裂静脉血流速度增快，表明颅内静脉怒张，提示向上经皮层静脉引流；健侧眼上静脉或颈内静脉异常，提示经海绵间窦向对侧引流[7]。

3 讨 论

CCF是硬脑膜动静脉瘘常见的一种类型，一般指颈内动脉的海绵窦段或分支的动脉壁破裂，从而与海绵窦之间形成异常动静脉交通，使动脉血经瘘孔进入海绵窦，出现循环紊乱或临床特征。本例病人两年前右眼部外伤史，考虑该病人为创伤性颈动脉海绵窦瘘，经行全脑血管造影术发现右侧颈内动脉和颈外动脉的硬脑膜支血管均与海绵窦形成异常交通，考虑该病人为海绵窦硬脑膜动静脉瘘，为D型。该病人临床表现眼球运动障碍及头痛，症状不典型，容易误诊。

TCD诊断CCF的优点：虽然DSA密度分辨力和空间分辨力高，对病变显示直观可靠，是目前公认诊断CCF的金标准，但仍是一种有创性检查方法，并且价格昂贵，也由于医疗资源的限制，目前较难作为常规检查方法。然而TCD具有无创伤、可重复、方便、安全等特点，并能实时反映脑血流动力学状态和Willis环侧支循环代偿情况，作为CCF病人的筛查方法和进行血管内治疗术中监测、术后评估以及随访手段具有重要临床价值[8]。