经颅磁刺激联合康复功能训练对脑卒中后偏瘫病人步态、平衡能力及FMA评分的影响

莫林宏，刘爱贤

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致脑部供血不足而引起的一种急性脑血管疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。偏瘫是脑卒中常见的后遗症，其主要临床表现为一侧肢体肌力减退、活动不利，并常伴有感觉障碍，严重影响病人的生活质量[1]。目前，临床治疗脑卒中后偏瘫的方法较多，康复功能训练作为一种常规的治疗方法被广泛应用，然而其单一治疗在改善病人肢体运功和平衡能力等方面疗效欠佳[2]。相关研究表明，多种方法联合治疗效果更佳[3-4]。经颅磁刺激是近年来发展起来的一种新兴疗法，具有无痛、无创、简单安全等优点[5]。但关于经颅磁刺激与康复功能训练两者联合治疗的相关研究报道较少。本研究观察经颅磁刺激联合康复功能训练对脑卒中后偏瘫病人步态、平衡能力及Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)评分的影响，旨在为临床寻找疗效更好的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月—2018年6月于本院治疗的105例脑卒中后偏瘫病人作为研究对象，随机分为两组，研究组53例，对照组52例。研究组，男33例，女20例；年龄43～75(56.68±3.12)岁；病程1～3(2.17±0.59)个月；类型：脑出血25例，脑梗死28例。对照组，男32例，女20例；年龄42～76(57.75±2.86)岁；病程0.5 ～3.0(1.96±0.62)个月；类型：脑出血23例，脑梗死29例。两组性别、年龄、病程、类型分布等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》中相关规定[6]。纳入标准：①符合上述诊断标准，确诊为脑卒中后偏瘫病人；②无颅内活动性出血(如脑出血再发出血、脑梗死出血转化)及合并癫痫发作等经颅磁刺激禁忌证病人；③在病程范围内病情稳定病人；④依从性好，配合本次研究者；⑤符合知情同意原则，并签署知情同意书。排除标准：①有严重的心、肝、肾疾病及其他脑血管病病人；②有瘫痪病史的病人；③依从性差者。

1.3 治疗方法 两组均给予常规药物治疗，并予以维持水、电解质平衡，抗血小板聚集，调整血压，降脂等预防措施。对照组给予康复功能训练。由康复专家指导病人进行专业康复训练活动，遵循循序渐进原则，一周为1个疗程，连续治疗4个疗程。首先，向病人耐心讲解疾病相关知识，并进行心理疏导，树立正确观念，缓解不良情绪，引导病人积极配合康复训练，并告知家属应给予鼓励与支持。每天用红花乙醇(50%)对患肢进行按摩，由近端关节逐步至远端关节，各关节每次按摩15下，每日早、中、晚3次。为防止压疮，每日需帮助病人进行患侧卧位、健侧卧位及仰卧位体位交替，每隔2 h更换1次并摆好患侧肢体。指导病人进行握拳、十指交叉等简单运动，每次30 min。若肌力恢复较好，可进行坐位、站立、行走、床上翻身等主动训练。此外，根据功能恢复情况，指导病人进行穿脱衣、上下楼、进食、如厕等日常活动能力锻炼，每次60 min，每日1次。

研究组在对照组基础上配合经颅磁刺激治疗。采用上海生产的SENSTIM M-100型磁刺激仪，治疗前先确定病人的M1区运动阈值(RMT)，后将“8”字形磁刺激线圈中心置于病人M1区，保证线圈始终与头皮相切，进行靶点刺激。仪器的参数设置为：刺激频率10 Hz，强度90% RMT，单个序列持续时间10 s，间隔时间50 s，共2 000个脉冲，治疗时间20 min。每日治疗1次，连续治疗4周。

1.4 观察指标 ①疗效评价[7]：根据《中风病诊断与疗效评定标准》评定，并使用其运动功能评分对偏瘫恢复情况评估。治愈：积分≥18分，可独立行走，生活能自理，患肢功能有效；显效：积分≥12分，生活基本能自理，患肢功能活动不全；有效：积分增加≥4分，患肢能做部分功能活动，生活需人辅助；无效：积分增加<4分，功能活动无改善，生活需人照顾。②步态：采用Opt otrak三维运动捕捉系统(Northern Digital Inc)进行三维步态分析，记录两组治疗前后三维步态时空与时相参数，包括步速、步频、跨步长比率(患肢/健肢)。③平衡能力：用Berg平衡量表(BBS)评分对治疗前后平衡能力进行评分，包含14项，每项按5个等级计分(0～4分)，总分56分；得分越高，表明平衡能力越好。④FMA评分：采用FMA评分对病人治疗前后上肢、下肢运动功能进行评定。FMA下肢评分共17项，根据不同情况分别赋值为0分、1分、2分，最高为34分；FMA上肢评分包含33小项，各项最高积分为2分，共66分；得分越高，说明运动功能越好。⑤日常生活能力评价：采用改良Barthel指数(BI)评分对治疗前后两组日常生活能力进行评估，评分越高，表示各项生活能力越好。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组总有效率为98.11%，高于对照组的88.46%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：(%)

2.2 两组三维步态时空与时相参数比较 治疗前，两组步速、步频、跨步长比率(患肢/健肢)比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组步速、步频、跨步长比率(患肢/健肢)都高于治疗前(P<0.05)；且治疗后研究组步速、步频、跨步长比率(患肢/健肢)均高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组三维步态时空与时相参数比较 (±s)

2.3 两组治疗前后BBS评分比较 治疗前，两组BBS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BBS评分高于治疗前(P<0.05)；且治疗后研究组BBS评分高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后BBS评分比较 (±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后上肢、下肢FMA评分比较 治疗前，两组上肢、下肢FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组上肢、下肢FMA评分比治疗前提高(P<0.05)；且治疗后研究组上肢、下肢FMA评分均高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后上肢、下肢FMA评分比较 (±s) 单位：分

2.5 两组治疗前后BI评分对比 治疗前，两组BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组BI评分较治疗前升高(P<0.05)，且研究组BI评分明显高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后BI评分比较 (±s) 单位：分

3 讨 论

脑卒中是临床常见的一种脑血液循环障碍性疾病，其致死、致残率很高。研究显示，80%的脑卒中病人发病后均存在运动、神经、感觉等方面的障碍，偏瘫就是脑卒中后遗留的躯体功能障碍表现[8]。造成脑卒中后偏瘫的因素有很多，主要原因是脑部病变导致脑神经功能紊乱而引起的。若不及时治疗，可能会导致病人无法独立行走，失去生活自理能力，严重威胁病人的生活质量[9]。现代康复医学主张，病人应以长期规律的功能训练来维持神经生理功能，使肢体保持日常活动，防止肌肉萎缩[10]。康复功能训练通过不断刺激大脑传入神经，促使受损的神经元再生修复，逐渐恢复神经功能。有研究表明，脑卒中后偏瘫病人进行康复训练，可促进非受损区的运动皮质功能重组，使运动功能得到恢复，还可促进新陈代谢，改善血液循环，防止发生肌肉萎缩、关节变形等症状[11]。然而，单一的康复训练在改善肢体功能障碍和平衡能力等方面疗效并不理想，需要结合其他的治疗手段共同发挥作用。

经颅磁刺激是一种无痛、无创的绿色治疗方法，它利用产生的磁信号不断刺激大脑神经，使中枢神经系统的神经元激活，引起电生理和功能的改变[12]。自1985年Barker等[13]成功研制出第一台经颅磁刺激仪以来，随着技术的不断发展，经颅磁刺激技术被广泛应用于脊髓损伤、帕金森病、癫痫、脑卒中后康复、外周神经康复、神经性疼痛等多个方面，并取得了不错的效果。研究表明，经颅磁刺激诱发的感应电流可作用于大脑的神经系统，改变脑内的电活动和代谢功能，调节脑皮质的兴奋性，促进神经功能的恢复[14]；经颅磁刺激还可调节大脑半球的交互性抑制作用，维持大脑兴奋与抑制的平衡，加强神经可塑性，其中低频刺激(≤1 Hz)抑制大脑皮质兴奋性，高频刺激(≥5 Hz)提高大脑皮质兴奋性[15]。Kakuda等[16-17]研究发现，采用高频经颅磁刺激对脑卒中后偏瘫病人的下肢运动功能和步行速度等方面有很好的改善。也有研究证明，低频经颅磁刺激联合其他治疗手段应用可有效改善脑卒中后偏瘫病人的上肢运动功能[18]。本研究结果表明，研究组总有效率明显高于对照组，提示经颅磁刺激联合康复功能训练能有效提高脑卒中后偏瘫病人的治疗效果。两组治疗后步速、步频、跨步长比率(患肢/健肢)都较治疗前有所改善，但治疗后研究组改善效果较对照组更明显，提示两者联合治疗有助于改善步态，促使病人尽快恢复正常行走。对比两组治疗前后BBS评分，治疗后研究组BBS评分高于对照组，两者联用可加快病人平衡能力的恢复。对治疗后两组上肢、下肢FMA评分比较，治疗后研究组上肢、下肢FMA评分均高于对照组，联合治疗措施有助于病人尽快恢复肢体运动功能，使病人重获自理能力。此外，对比两组治疗后BI评分，治疗后研究组BI评分高于对照组，两者联合治疗可有效提高日常生活能力，使病人尽快回归社会。

综上所述，经颅磁刺激联合康复功能训练在脑卒中后偏瘫病人治疗中有显著效果，能明显改善病人步态，加快平衡能力和肢体运动功能的恢复，提高日常生活能力。但本研究因纳入例数偏少可能使结果存在一定偏移，为明确提高研究精确性，后期应在大样本基础上进行深入探究。