射血分数保留的心力衰竭病人中医证候特征初探

努力帕尔·再丁，熊 双，董国菊

在近半个世纪，心血管疾病预防、诊断和管理进步明显，急性冠脉综合征、高血压病、心律失常的病死率都显著降低，但只有心力衰竭领域是个例外[1]。心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，近年来，随着对心力衰竭的重新分类[2]，流行病学研究发现，射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF)发病率逐年上升，病死率与射血分数减低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF)相当，但病人的生活质量受损更加明显[3]。Brouwers等[4]预计在下一个10年里，HFpEF会成为全球心力衰竭的主要类型。我国心力衰竭流行病学研究结果显示，HFpEF占心力衰竭总数的半数以上，是目前老年人的主要心力衰竭类型[5]。但是无论是现代医学还是传统中医学，对HFpEF的认识都不够深入，也尚无明确有效的HFpEF治疗方案，尚无一种药物可证实降低HFpEF的发病率和病死率，所以HFpEF已经成为心血管疾病防治领域的难题。

中医药多靶点、多途径的干预优势在心力衰竭的防治中逐渐得到了公认[6]，但中医学对心衰病的成熟认识和完善治则主要是基于传统的HFrEF治则方案，并不完全适用于HFpEF临床施治。因此，重新认识HFpEF的病因病机特点，探索和寻求新的有效干预靶点以提供理论依据势在必行。本课题组对近年来中国中医科学院西苑医院住院治疗的100例HFpEF病人临床资料进行了回顾性分析，对其病因和病机进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2017年1月—2019年3月于中国中医科学院西苑医院心内科住院病人，入院和出院第一诊断均为慢性心力衰竭急性加重或者急性心力衰竭，且射血分数≥50%者。排除风湿性心脏病、肥厚性心肌病、心包疾病、先天性心脏病等引起的心力衰竭病人，最终纳入100例符合2016年ESC心力衰竭指南推荐的HFpEF诊断标准的病人。

1.2 研究方法 利用海泰系统和His系统医生工作站，筛查符合纳入标准的病例，根据其既往史及辅助检查排除风湿性心脏病、肥厚性心肌病、心包疾病、先天性心脏病等疾病。符合入选标准病人建立病例详细档案：记录一般资料(包括性别、年龄、吸烟史等)，超声心动图检测心房大小、E/A比值、心室大小、室间隔厚度，分析中医证候要素分布规律，根据入院中医诊断，提取气虚、阴虚、血虚、阳虚、气滞、血瘀、寒凝、痰浊等具体证候要素。

2 结 果

2.1 临床资料分析 100例HFpEF病人中，男48例，女52例；吸烟30例，平均烟龄5.34年；平均年龄78.86岁，81～90岁占48%，71～80岁占24%，61～70岁占15%，提示随着年龄增长，HFpEF发病率逐渐增加，成为危及老年病人的主要慢性疾病之一。详见图1。

图1 HFpEF病人年龄分布密度图

2.2 HFpEF病人合并症分析 对100例HFpEF病人的合并症进行分析，其中85%合并高血压病，而高血压病病人中56%是合并3级高血压，说明高血压病是HFpEF的一个重要易患因素。69%合并冠心病，其中46%合并不同类型的心律失常，心房颤动是最主要类型，有30%HFpEF病人合并心房颤动，提示心房颤动也是HFpEF的重要易患因素。41%合并糖尿病。肥胖病人并未显示有统计意义，考虑与回顾性资料分析时原始体重记录资料不够完整有关。详见表1。

表1 HFpEF病人合并症分布(n=100)

2.3 HFpEF病人心脏结构和功能特点分析 100例HFpEF病人N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)有不同程度升高，平均4 330.6 pg/mL，提示HFpEF病人由于左心室舒张末压升高，左室心肌细胞收到机械牵拉，脑钠肽(BNP)分泌增加，心脏功能受到影响。对病人的左心房内径(LA)、左心室舒张末内径(LV)、左室后壁厚度(LVPW)进行了统计，LA为(44.86±10.78) mm；LV为(46.78±7.49)mm；LVPW为(9.71±2.12)mm。心房颤动以外病人(心房颤动病人只有E值)的E/A比值均<1。 详见表2。

表2 HFpEF病人心脏彩超相关变量情况(n=100) 单位：mm

2.4 HFpEF病人中医证候要素分布特点 对100例HFpEF病人的中医证候要素回顾性调查结果显示，气虚(包括心气虚、肺气虚等)58例，阴虚(包括心阴虚、肺阴虚、肾阴虚等)30例，阳虚15例，痰饮/痰湿13例，血瘀14例，阳虚水泛4例。可以看出HFpEF的病因病机以本虚标实为主，本虚以气虚、阴虚为主，标实以痰饮血瘀为主。详见表3。

表3 HFpEF病人中医证候要素分布情况(n=100)

3 讨 论

3.1 HFpEF流行病学特征 HFpEF好发于老年、女性病人。本课题组在对100例HFpEF病人的研究中发现，随着年龄的增长，HFpEF发病率增加；周浩斌[7]研究显示，与HFrEF、HFmrEF病人相比，HFpEF病人年龄更大、女性比例更高、收缩压更高、心率更慢(P<0.001)。I-PRESERVE研究发现，中老年典型HFPEF病人中存在性别差异，女性发病率较男性高，可能与女性有更高的慢性肾脏疾病、高血压以及肥胖发病率相关[8]。预计到2020年，65岁以上老年人HFpEF患病率将超过8%，而65岁以下的人群HFpEF患病率将呈倍数增长[9-10]。

3.2 HFpEF常见合并症分析 HFpEF不是一个独立的单一疾病，它是一种伴有多种器官功能紊乱的综合征，常合并有多种并发症。本研究通过对100例HFpEF的合并症信息进行分析，发现HFpEF常见合并症，按频数高低，依次为高血压>冠心病>心律失常(心房颤动)>糖尿病>高脂血症>肥胖。研究证明，原发性高血压是导致 HFpEF 的最主要病因，其特征性病理改变即左心室舒张功能不全是HFpEF发病关键[11]。心室舒张功能作为反映冠心病预后的指标，舒张性心功能不全的级别越高，动脉粥样硬化和大动脉钙化积分越重[12]。糖尿病加速了从临床前舒张功能障碍到 HFpEF 的进展，并且死亡率和发病率增加近2倍，糖尿病和心力衰竭之间的关系是双向的，不仅是糖尿病增加心力衰竭的患病率、住院率及死亡率，心力衰竭亦增加后续糖尿病的风险[13]。心房颤动是心力衰竭病人经常合并的心律失常，心房颤动伴快速心室率会严重会引起血流动力学紊乱，加重HFpEF病人的心力衰竭症状，由于病人心室舒张期变短，心排血量减少而加重舒张性心功能不全[14]。

3.3 HFpEF心脏结构的改变 HFpEF病人心脏结构改变以心房结构改变为主，功能改变以心室舒张功能障碍为主，研究发现，在左室射血分数处于正常范围的心力衰竭早期阶段，左心房已产生变化[15]。结合本课题组研究结果发现LA普遍增大，E/A比值均<1，LV及LVPW基本正常。孙海霞等[16-17]研究显示，HFrEF病人左室射血分数减低、收缩末期容积增加，在心室功能减低的同时心房功能也会受到影响，即出现心房、心室重构；HFpEF病人左心室收缩功能正常或轻微损伤，左心室舒张末压升高，心肌僵硬度异常，早期已出现心房重构，且后期对心室重构的影响是以促使左心室室壁增厚为主。

3.4 HFpEF的证候特征分析 结合本研究中医证候要素结果，可以看出HFpEF的中医证候特征以本虚标实为主，本虚以气虚、阴虚为主，标实以痰饮/血瘀为主，与《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[18]及《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[19]中心力衰竭中医证候特征一致。同时也与HFrEF“气虚(阳虚)血瘀水停”似乎相似，但理论上一定存在区别，赵志强等[20]认为HFrEF在气虚基础上阳虚相对突出，气虚之甚则为阳虚，阳失温煦则常见寒凝等证，故在血瘀基础上气滞、寒凝相对突出；而HFpEF在气虚、血瘀的基础上，阴虚更为突出，标实性证候要素中痰浊、热蕴较为突出，其认为阴虚既是HFpEF始动环节，又贯穿其疾病发展的全过程。陈婵等[21]认为HFpEF以心功能Ⅱ级、Ⅲ级为多见，易见单证型，表明该组病人处于心力衰竭初期、中期阶段，与心、气、瘀关系较为密切；HFrEF以心功能Ⅲ级、Ⅳ级为多见，易兼见复杂证型，提示该组病人处于心力衰竭病程终末期，较为严重阶段，该病程与心、脾、肾、血、水、痰、阳关系更为密切。本研究组认为HFpEF以肺淤血为主，理论上应以痰浊和血瘀的标实为主，气虚虽然会不同程度存在，但程度不严重；而HFrEF是以体循环缺血和肺淤血并存，理论上应以气虚或兼阳虚的本虚为主，气虚不能行血，血行瘀滞，血水同源，血不利则为水[22]。

本研究通过对100例HFpEF病人的病因和病机分析，初步了解到HFpEF不同于HFrEF之处，为临床的诊治拓展了思路。HFpEF病人年龄偏大，与高血压、心律失常尤其心房颤动、冠心病和糖尿病都有密切的关系，HFpEF病人以心房结构和功能的改变为主：表现为左心房不同程度扩大，E/A比值<1，而左心室大小在正常范围内，其病理改变以心房重构为主[22]，而HFrEF是以心室重构为主；中医证候要素分布以气虚、阴虚为主，兼有痰饮和血瘀。

本研究得出结论的同时也存在一些问题和不足需要解决：回顾性分析证候要素采集存在不准确性，证候要素的采集是以病人入院时中医诊断为主提炼的，而病人的入院诊断在很大程度上由于临床路径等的局限不能完全真实反映病人的实际情况；病人即使存在气虚情况，和HFrEF相比，也应存在气虚程度不同，而中医证候诊断目前都以定性为主，没有定量诊断，这也导致结果与实际情况有出入。本课题组拟通过前瞻性研究，将气虚结合现在研究指标，如心肺功能、6 min步行试验等将气虚进行轻、中、重的定量评价，进一步揭示HFpEF和HFrEF病机的不同，为中医药精准化防治HFpEF提供临床思路和依据。