关节腔注射A型肉毒毒素与类固醇治疗脑卒中后肩痛的疗效比较

余爱军，代 雄，施加林

脑卒中后肩痛及其导致的肩部功能障碍是卒中病人的常见并发症，严重影响病人上肢功能，不利于病人的康复训练及日常生活。目前，关于卒中后肩痛的原因尚不完全明确，肩关节软组织损伤及粘连性关节囊炎等都可能是导致卒中后肩痛的重要原因[1]。对于该疾病，临床主要采用物理治疗和药物治疗，物理治疗如针灸、肌电生物反馈、超短波等，但有研究表明物理治疗的效果不佳；药物治疗多以注射类固醇激素为主，能有效改善病人疼痛症状，恢复肩关节运动功能，但有研究指出类固醇起效快，但药效持续时间较短[2]，因此，探索更为长效的治疗卒中后肩痛方法成为临床研究的重要方向。近年来，随着A型肉毒毒素(BTA)在治疗关节炎方面的应用，在治疗卒中后肩痛方面疗效也被证实[3]。本研究观察超声引导下关节腔注射BTA治疗卒中后肩痛的效果，采用与注射类固醇激素对照比较的方法加以研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年6月在我院治疗的84例卒中后肩痛病人作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中的临床诊断标准，且经核磁共振(MRI)、CT等影像学检查确诊；②病人单侧肢体功能障碍，肩部出现不同程度的疼痛；③病程≥3个月；④生命体征稳定，且配合治疗及随访。排除标准：①卒中前存在因颈椎病、肩袖损伤、肩周炎等因素导致的肩痛；②存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；③合并恶性肿瘤、四肢瘫痪；④合并精神疾病、失语、聋哑等影响正常交流沟通病人；⑤近3个月有治疗史病人；⑥不能随访或失访病人。将所有病人随机分为对照组和观察组，每组42例，在试验过程中脱落6例，最终78例病人完成试验，其中观察组40例，对照组38例，两组性别、年龄、卒中类型以及偏瘫侧别等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准，病人及家属均知情并签署同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 观察组病人取侧卧位或坐位，侧卧位时患侧在上，上臂内收位，将超声探头置于肩后部肩胛冈下方，探头侧面进针进行平面内穿刺，于盂肱关节后部注入BTA 100 U与1%利多卡因2 mL。对照组病人采用同样超声引导注射方法，注入曲安耐德40 mg与1%利多卡因2 mL。两组病人均采用常规康复训练4周。

1.3 观察指标 两组均于治疗前及治疗后1周、4周、8周后进行疗效评价，包括：①采用视觉模拟评分(VAS)对肩痛程度进行评价；②采用Fugl-Meyer 简式运动功能量表对上肢功能进行评价；③对肩关节屈、外展、外旋等活动度情况进行评价。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 治疗1周后，两组VAS评分降低，但与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后、8周后，观察组VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，治疗8周后，对照组VAS评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 (±s) 单位：分

2.2 两组治疗前后上肢功能比较 两组治疗后上肢功能均较治疗前明显改善(P<0.05)，但治疗4周后、8周后观察组上肢功能明显优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后上肢功能比较 (±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后肩关节活动度比较 治疗4周后、8周后，观察组肩关节屈曲、外旋活动度均较治疗前明显改善(P<0.05)，外展活动度较治疗前改善差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后屈曲、外展、外旋活动度较治疗前改善无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后肩关节活动度比较 (±s) 单位：°

3 讨 论

脑卒中后肩痛一般是指广义的肩关节疼痛，包括盂肱关节、肩锁关节等肩关节复合体，结构复杂且稳定性差，在脑卒中后3个月左右开始出现疼痛症状[4-5]。目前，关于脑卒中后肩痛的机制尚不完全明确，其原因可能与肩关节正常功能异常、肩关节周围肌肉松弛、肩关节半脱位、软组织损伤及康复训练时的过度牵拉，以上因素可单独引起肩痛，也可共同影响相互叠加，导致出现冈上肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎等肩关节周围肌群无菌性炎症导致病人出现肩痛症状[6-7]。目前，临床治疗卒中后肩痛方法主要包括针灸、热疗、肌电生物反馈、超短波等物理疗法及注射各类药物等疗法，但临床研究表明物理治疗效果不佳，疼痛缓解不明显，而药物治疗多以注射局部麻醉药物与类固醇药物为主[8-9]。近年来，有学者采用注射类固醇类药物治疗脑卒中后肩痛，结果表明短期内效果显著，本研究结果表明，病人在注射治疗1～4周肩痛程度明显改善，但后期仍会出现持续疼痛症状[10-11]。类固醇作为一种肾上腺皮质激素，能够抑制组织胺及毒性物质的形成与释放，减少炎性物质渗出，有效减轻局部损伤组织的充血、水肿及炎性反应。因此，病人在注射类固醇类药物后疼痛会迅速缓解[12-13]。但疼痛缓解后，被动关节活动度即明显提高，故被动关节活动度的提高与疼痛缓解呈相同趋势药效一般仅维持4周左右，早期的止痛效果优于后期。本研究结果表明，对照组在治疗8周后VAS评分、上肢功能及肩关节活动度均呈现下降趋势，且与治疗前比较差异无统计学意义。

肉毒毒素是一种由神经毒素、血凝素以及非血凝素蛋白组合而成的复合体，由一个重链和一个轻链组成，中间由一个二流链链接[14-15]。重链与周围胆碱能神经末梢的受体进行结合，使得整个毒素渗入到突触中，轻链则可直接作用于神经元，在胞浆内阻断乙酰胆碱释放，从而失去神经支配，起到缓解肌肉痉挛，放松局部肌肉，改善关节活动度的效果[16-18]。在既往研究中，BTA多采用肌内注射，但脑卒中后肩痛病人往往会出现上肢肌张力不高，没有合适的靶肌肉进行肌内注射，加之部分病人合并粘连性关节囊炎，而关节腔注射会有效缓解粘连性关节囊炎[19]。本研究结果表明，观察组注射BTA与利多卡因后，VAS评分在第1周就开始明显降低，其机制可能是BTA直接作用于痛觉传导通路，从而抑制关节腔P物质等神经递质的释放，加之其可抑制Rho GTP酶诱导的炎性因子激活，因此，病人注射1周后疼痛程度明显改善[20-21]。随着肩痛程度的改善，病人能够顺利进行康复训练和被动活动，关节纤维化和关节粘连被有效控制，因此，治疗4周后、8周后病人的上肢功能及关节活动度明显改善。观察组在注射BTA 1周后，病人屈曲、外展活动度无明显改善，其可能与脑卒中导致的运动功能障碍无明显好转有关。但BTA的疗效并不是终身，其经过一段时间代谢后肌肉会再次出现痉挛状态，一般BTA的有效期为12周，本研究中治疗8周后病人的VAS评分、上肢功能及肩关节活动度均有持续改善。因此，采用BTA治疗卒中后肩痛要抓住治疗时机，在BTA起效时期配合有效的康复训练，从而更为有效、长久地改善病人疼痛症状及肩关节活动范围。

综上所述，超声引导下关节腔注射BTA能够有效减轻脑卒中后肩痛病人的疼痛，改善上肢功能及肩关节活动度，改善程度及持续时间均优于应用曲安奈德治疗者。