从胆胰管汇合部疾病角度分析和认识急性胆源性胰腺炎及治疗

杨玉龙

（同济大学附属东方医院肝胆胰外科 胆石病中心，同济大学医学院胆石病研究所，上海 200120）

在我国，急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis,ABP）常见。分析其原因，可能与胆胰管汇合部疾病有密切关系。

胆胰管汇合部及其疾病

一、胆胰管汇合部发育

胆胰管汇合部起源于人胚前肠。在发育第4周，前肠末端腹侧壁向外长出囊状的肝憩室，其尾部伸长形成胆总管，并与十二指肠相连，开口于十二指肠的腹侧壁。前肠背腹两侧各伸出一个芽突，形成背胰和腹胰，其中腹胰以胰导管的原基与十二指肠相连。胚胎第5～6周，伴随十二指肠转位及肠壁不均匀发育，腹胰从十二指肠腹侧转位至背侧，贴靠在背胰的后下方，胆总管开口也随之转位至十二指肠背内侧壁。胚胎第7周，腹胰管与背胰管汇合形成主胰管，并与胆总管汇合，开口于十二指肠主乳头，形成胆胰管汇合部结构[1-2]。

二、胆胰管汇合部局部解剖结构

胆胰管汇合部位于十二指肠降段，胆总管及主胰管在此汇入十二指肠。其位置特殊、解剖结构复杂，曾被黄志强比作胆道区域与胰管区域结合的“枢纽工程”[3]。胆胰管汇合部有狭义和广义之分[4-5]。狭义的胆胰管汇合部指胆总管末端、主胰管末端及十二指肠乳头之间的区域，包括Vater壶腹、胆胰隔膜和Oddi括约肌。广义的是从外科手术角度，指胰头、胆总管十二指肠壁内段及胰腺段、十二指肠降部及胰头周围组织。从解剖生理角度认识胆胰管汇合部疾病，能深入认识和揭示胆胰管汇合部疾病继发的胆囊结石、胰腺炎的病理生理及发病机制[6]。

三、胆胰管流出道的组成及病理学意义

胆胰管流出道由胆总管末端及开口、主胰管末端及开口、胆胰管隔膜、胆胰壶腹及十二指肠乳头共同通道组成。胆胰管各自有胆汁和胰液充盈，与血管中血液一样具有流体力学上的相关物理学参数，如压力、流速、流向等。这些参数的变化提示，胆胰疾病的临床症状、病理改变既与胆胰管流出道结构和胆汁胰液流体力学有直接关系，又与胆胰管汇合部疾病密切相关。胆管、胰管及胆胰管共同通道不畅或梗阻引起胆汁和胰液的压力、流速、流向等一系列流体力学改变。如胆汁淤积导致胆囊增大、胆管扩张等，胰液淤积引起胰管压力升高、胰管扩张等[6]。

胆胰管流出道中的胆胰隔膜异常是胆胰疾病重要的病理解剖基础。胆胰隔膜的存在使胆汁、胰液各自进入十二指肠内。隔膜缺失或功能不全将使胰液与胆汁发生混流。隔膜功能不全见于十二指肠乳头过长等先天因素，常见的后天因素主要是胆胰管汇合部疾病，如乳头炎、乳头旁憩室、乳头肿瘤等导致胆胰共同通道不畅，致胆胰壶腹扩张引起继发性隔膜功能不全。流出道不畅时，胆胰管的压力增加。胆汁逆流至胰管，激活胰液中的胰酶引起胰腺炎。胰液反流至胆汁中，被激活后对胆道系统造成不同程度的病理损害，引起胆石和胆道肿瘤。这也是隐匿性胰胆反流 （occult pancreaticobiliary reflux,OPBR）或低位胰胆合流异常的解剖学基础。

四、胆胰管汇合部疾病

胆胰管汇合部虽狭小，但可能出现多种病变，后者是很多胆胰疾病的始发原因，也是非结石性胰腺炎、胆囊切除术后综合征的部分病因所在[5-6]。胆胰管汇合部的病变，有先天也有后天；有器质性也有功能性；有良性或恶性；有腔内或腔外。常见胆胰管汇合部疾病包括肿瘤、结石、炎症、损伤、畸形及功能障碍等。如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、胰胆管汇合异常（pancreaticobiliary maljunction,PBM）、Oddi括约肌功能障碍、OPBR、十二指肠乳头肿瘤等。

胆胰管汇合部疾病与ABP的关系

ABP是由胆道系统因素导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。胆胰管汇合部疾病可能是引起ABP的始动原因[7-9]。

一、Oddi括约肌功能障碍与ABP

Oddi括约肌功能障碍是指Oddi括约肌收缩异常，导致胆汁、胰液排出受阻，引起胆胰管高压的一系列临床综合征，表现为胆汁淤积、胰源性腹痛或急性胰腺炎。Oddi括约肌功能障碍分为Oddi括约肌狭窄和运动异常两类。前者是组织结构异常，后者是去神经性痉挛。Oddi括约肌功能障碍多发生于胆囊切除术后病人，也可见于部分胆囊完整病人。现已公认其是急性胰腺炎病因之一。大鼠实验显示，Oddi括约肌注射氯化氨甲酰胆碱，成功建立Oddi括约肌功能障碍动物模型，引起胰液排空障碍和胰管压力升高而发生急性胰腺炎，证实Oddi括约肌功能障碍可单独诱发急性胰腺炎[10]。临床研究发现，在难以解释的急性胰腺炎病人中，Oddi括约肌功能障碍占31%，胆管小结石仅占20%[11]。Oddi括约肌测压是目前诊断Oddi括约肌功能障碍的“金标准”，而对特发性复发性胰腺炎病人进行Oddi括约肌测压发现，32%的病人胰管括约肌压力高于正常[12]。笔者前期的复发性非结石性ABP病因研究发现，Oddi括约肌功能障碍占15.4%，再次验证其与急性胰腺炎的密切关系[13]。

二、十二指肠乳头炎与ABP

十二指肠乳头受机械或化学性刺激可出现乳头炎性水肿。长期的炎性刺激引起乳头硬化和狭窄。内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP）证实有胆总管结石的病人，都伴有不同程度的乳头炎。既往的解释是胆管小结石排泄过程中的机械刺激可引起乳头炎性水肿。即先有结石后有乳头炎，但缺乏相关证据。临床研究显示，乳头炎导致胆胰管流出道不畅或隐匿性胰胆反流从而发生结石。结石在排出过程中堵塞胆胰共同通道。当存在胆胰隔膜缺失或功能不全的情况下发生胆汁胰管反流，激活胰酶而发生胰腺炎[6-9]。这可以解释不是所有胆总管结石都会发生胰腺炎，而无结石的乳头炎也会发生ABP。在ERCP未发现结石的急性胰腺炎病人中，十二指肠乳头炎高达73.3%，说明十二指肠乳头炎是引起ABP的主要病因之一[14]。ABP的病理学研究发现，91.8%的病例均有不同程度的Oddi括约肌纤维化[15]。上述研究说明十二指肠乳头炎可引起ABP，而ABP亦可导致十二指肠乳头炎，进而形成十二指肠乳头炎-ABP-十二指肠乳头炎的恶性循环，最终导致缩窄性或硬化性乳头炎。此外，笔者以往的研究显示，十二指肠乳头炎可引起胆道高压、胆汁淤积和胰腺炎。行ERCP十二指肠乳头剖开，缩短流出道、内镜胆胰分流后，疾病得到迅速缓解，且复发率大大降低。这进一步说明，乳头炎不但可能是胆囊结石、胆总管结石、ABP的重要始动因素，而且可能是首发原因。十二指肠乳头炎与ABP存在密切联系，两者互为因果[16-17]。

三、十二指肠乳头旁憩室与ABP

十二指肠憩室多位于降段内侧，其中距离乳头3 cm以内者称为十二指肠乳头旁憩室。其是先天性肠肌发育不全、内在肌张力低下，以及后天十二指肠壁发生退行性变，导致黏膜下肌层缺损。在肠腔内高压、肠腔外粘连带牵拉等作用下，形成降部肠壁从肌层缺损处向外延伸的袋状或囊状结构。十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病有密切关系，可引起胰液排泄不畅及胰管高压，是引起ABP的重要原因。其可能的机制包括如下：①十二指肠乳头旁憩室对胆胰管机械性压迫；②憩室对胆胰管的牵拉，导致胆胰管走向迂曲；③憩室内食糜淤积及细菌感染，影响Oddi括约肌功能，使其张力、收缩力、节律均减弱，导致肠液反流及细菌感染[18]。笔者研究显示，非结石性ABP病人十二指肠乳头旁憩室发生率高达42.3%[13]。十二指肠乳头旁憩室在影响胰液排泄的同时，也导致胆汁排泄不畅、胆汁淤积、胆道高压，胰液反流至胆汁中，继发胆结石等疾病[17,19]。

四、PBM与ABP

PBM是指主胰管与胆总管在十二指肠壁外高位汇合，Oddi括约肌失去对汇合部的控制，进而引起胰液胆汁反流的一种先天性解剖变异。PBM存在胰胆反流、胆胰反流以及胆胰相互反流三种模式。由于胰管压力高于胆总管，因此胰胆反流更常见。但当共同通道梗阻，形成胰管结石或蛋白质栓塞时，胆汁亦可反流至胰管，胆汁胰液混合生成胆汁酸变异物质，造成胰酶激活，特别是磷脂酶A2，从而引起ABP。临床研究发现，无胆管扩张型PBM病人ABP的发病率高达35%[20]。笔者研究显示，非结石性ABP病人PBM发生率高达31%，而PBM病人ABP发生率更高达60%，说明其是ABP发病的始动原因[13,21]。

五、OPBR与ABP

胆胰管正常汇合在十二指肠壁内，或过长的十二指肠乳头内，发生的胆胰反流称为OPBR[8]。相对于PBM，OPBR发生位置较低，两者可分别称为高位胰胆合流异常和低位胰胆合流异常。OPBR与B-P型PBM的主要区别在于，后者是主胰管与胆总管在十二指肠壁外汇合，汇合位置较高，Oddi括约肌失去对汇合部的控制,进而引起胰液胆汁反流的先天性解剖变异；而前者主胰管与胆总管在十二指肠壁内或乳头内汇合，汇合部位较低，受Oddi括约肌控制，但其功能不全，可能是一种先天或非先天性解剖变异。单因素分析发现，共同通道＞5 mm、ABP及乳头炎是引起OPBR的危险因素，而多因素分析显示共同通道过长是唯一危险因素[22]。但两者的病理基础一致，都是胆汁胰液反流。胰液反流进入胆道系统，反流的胰酶被胆汁激活后,可引起胆囊及胆管黏膜增生、化生、不典型增生,诱发胆囊炎、胆管炎、胆结石、胆囊腺肌症、胆囊癌等胆道系统疾病。如胆汁反流进入胰管内，激活的胰酶可损伤胰管黏膜及胰腺，引起胰腺炎性水肿，诱发ABP的发生[23]。由于胰管压力高于胆管压力，OPBR病人胆汁反流入胰管，必须满足以下解剖和功能条件：①存在共同通道；②胰管括约肌发育不全或功能障碍；③胆胰壶腹隔膜缺失或功能缺陷；④共同通道堵塞、狭窄、过长或壶腹括约肌舒张功能障碍；⑤存在导致胆道压力升高的诱因，如高脂饮食所致胆囊强烈收缩、胆囊切除术后胆汁大量排出[8]。

胆胰管汇合部疾病诱发ABP的内镜治疗

胆总管结石是引起ABP的常见病因，而ERCP是目前治疗胆总管结石的一线方案。近年来随着内镜性能的提高及操作技术的进步，ERCP及内镜乳头括约肌切开术 （endoscopic sphincterotomy,EST）已作为A级推荐列入ABP的治疗方案。对于重症ABP，应做急诊ERCP和EST，以解除梗阻因素。对于估计为重症的ABP，如非手术治疗48 h未见明显好转，也应行急诊ERCP治疗。对于轻症ABP，一般不推荐急诊ERCP，因早期ERCP与常规疗法的疗效无明显差异。但轻症ABP经非手术治疗未改善，亦可行ERCP检查和EST治疗[24-25]。笔者认为，及早进行内镜胆胰分流，可使胆胰流出道通畅，降低胰管内压力，及时有效地终止ABP的病理进程。

一、EST

Oddi括约肌结构复杂，除胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹部括约肌外，还包括胆总管下壁和胰管上壁融合形成的黏膜性隔膜，即壶腹隔膜。通过EST扩大乳头开口，解除胆胰流出道梗阻，保持胆汁及胰液通畅引流。作为有创性检查及治疗措施，EST过度破坏胆管括约肌，会引起肠胆反流。通常所说EST实为内镜胆胰壶腹部括约肌切开（endoscopic ampullary sphincterotomy,EAST）。对于胆胰管汇合部疾病引起的非结石性十二指肠乳头旁憩室，行EAST，使乳头剖开呈现“哆开”状。如乳头壶腹部括约肌切开过小，未呈“哆开”状，反而易致术后切开处愈合和瘢痕形成，而再次狭窄或更狭窄[6,9,13]。EAST可改善胆囊排空能力，间接降低ABP的发生率[26]。EAST适合因乳头狭窄、十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室等大多数胆胰管汇合部疾病诱发的ABP。

二、内镜胰胆分流术

内镜胰胆分流术（endoscopic pancreaticobiliary separation,EPBS）是更精准的EAST，通过电凝切开混合逐步切开壶腹部括约肌至胰管开口显露，且胆胰管共同通道长度＜5 mm，呈“哆开”状[27]。 EPBS主要用于OPBR所致ABP病人。多因素分析显示共同通道＞5 mm是发生OPBR的唯一危险因素[22]。实施EPBS可解除胆胰管共同通道梗阻，终止胰胆反流，从源头治愈OPBR所致ABP。同时保留部分壶腹括约肌，并未破坏壶腹隔膜和胆管括约肌的功能，不会发生肠胆反流等并发症[9]。

三、内镜胆胰隔膜及胰管括约肌切开术

缩窄性或硬化性乳头炎病人十二指肠乳头多较小、扁平，其共同通道较短或分别开口，往往存在胰管括约肌狭窄，导致胰液排泄不畅而诱发ABP。对于此类病人，应实施内镜胆胰隔膜及胰管括约肌切开，并放置胰管支架。既解除胰管流出道梗阻，又保持胰液通畅引流，避免ERCP术后急性胰腺炎的发生，同时降低狭窄复发率。

总之，胆胰管汇合部疾病与ABP有密切联系。EAST、EPBS、内镜胆胰隔膜及胰管括约肌切开可解除胆胰管流出道梗阻，降低胆胰管压力，避免胆汁胰液反流，从根本上治愈胆胰管汇合部疾病，避免引起ABP，并降低复发率，同时避免常规EST所致肠胆反流的发生。ERCP治疗胆胰管汇合部疾病，采取乳头切开刀带导丝的“Kiss”法乳头插管及主动式胰管支架置入，可减少乳头刺激，增加插管成功率并降低术后出血发生率。