后路经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的临床价值

陈利东

（常熟市中医院（新区医院），江苏 常熟 215500）

0 引言

临床治疗胸腰椎骨折，以后路椎弓根螺钉固定法为主，然而这种治疗方法的弊端在于术后椎体高度恢复不能达到预期效果，术后椎体高度丢失。胸腰椎骨折大多数情况下都是外力导致，以跌伤、车祸、高空坠落为主，胸腰椎骨折属于常见的脊柱外科疾病。由于牵张、旋转、侧方压缩、后伸、屈曲、轴向压缩等外力作用，导致出现骨折-脱位、爆裂骨折、屈曲-牵张性损伤等形式的胸腰椎骨折，该病主要采取手术治疗的方法[1]。传统治疗胸腰椎骨折通过对患者实施系统撑开复位，使患者畸形椎体得到快速恢复，然而这种治疗方法极易造成患者伤椎椎体高度丢失、相邻椎体退变以及追逐后凸畸形。针对于这种现象，有些学者结合理论研究和临床试验，讨论后路经伤椎弓根螺钉复位固定术，在对胸腰椎骨折治疗方面产生的显著效果，在临床中得到患者的一致好评。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本次研究对象系30 例患者，这些患者患有胸腰段单节段骨折，在收治的过程中根据其疾病特点选择后路经伤椎置入椎弓根螺钉方式治疗。

1.2 手术具体操作。要求对患者实施全身麻醉术，并进行气管插管，患者呈俯卧位，使其腹部呈悬空状态，位于患者后正中位置切口，露出伤椎部位以及该部位上下椎板和关节突位置。在患者正常椎弓根位置将椎弓根螺钉按照常规方式放入。将椎弓根螺钉置入伤椎时，螺钉尖端必须置入到大骨块内，同时保证大骨块与椎弓根相连，或者把螺钉的尖端向正常终板置入，采取斜向方位，然而不可以将终版穿透，螺钉应处于正常骨质内。如果患者出现神经症状，可以对其采取半椎板或者全椎板减压方式，在椎管内取出凸入的骨块，如果并未发现骨块，将错位的部位复位，实施横突间植骨融合术，也可以按照韩同坤等提出的经椎弓根将人工骨颗粒植入到伤椎内，使脊柱前柱的稳定性更强[2-3]。如果患者没有神经症状，可以忽略减压环节。结合患者骨折部位的正常生理曲度将钛棒预弯成类似效果，利用纵向力量将其撑开，恢复伤椎的正常高度和生理曲度。如果患者出现伤椎合并矢状移位十分明显的状态，应使用抱钳复位分离骨块。

1.3 术后处理措施。手术结束，在切口位置放入1 根负压引流管，48 h 将其拔除，拆线需要12 d 后。患者应在术后保持4 周卧床休息，此后结合恢复情况常会佩戴支具活动，活动范围仅限与患者病房内。3 个月内应禁止弯腰或负重。

2 结果

所有患者均取得良好复位及固定效果显著（P＜0.05）。

3 讨论

胸腰椎体骨折通常是由于创伤导致，临床上针对于这种疾病通常采取手术治疗的方式，具体有后路手术、前路手术、前后路联合手术几种常用的手术治疗方式。前路的弊端在于将会导致血气胸、腹腔脏器受损、神经血管被术中操作碰触受损，前路手术对患者造成的创伤性较大，通常以治疗陈旧性胸腰椎骨折为主；临床中多数患者采用伤椎上下固定、后路脊髓减压方式，然而经过总结发现，这种手术方式极易造成断钉断棒现象[4]。

后路经伤椎椎弓根螺钉复位固定术属于创新手术方法，这种手术方式的特点是：①避免术后形成后凸，稳定椎体屈伸状态和轴向压缩状态，使伤椎高度得到完全恢复，使固定部位仍然呈现出正常的生理弧度，缩短骨折愈合时间。②进行手术期间，依托杠杆作用将钉杆连接应力得到分散，促进抗剪力、抗压力、抗张力不断增强，恢复伤椎形态，缩短椎间盘牵张应力，使椎体稳定性不断增强，缓解平行四边形效应。③三点固定，负荷明显被分散，避免形成后凸，降低内固定系统自有的悬挂效应，降低融合节段之间的活动度，实现内固定器械和骨组织连接更加紧密。④通过牵拉椎间盘前部、后纵韧带，可以使脊髓压迫得到缓解，骨折位置复位，椎弓根系统轴向负荷力得到明显增强[5]。

3.1 经伤椎置椎弓根螺钉的优势。从生物力学角度分析，6钉固定对比4 钉固定，前者在椎体刚度、强度、稳定性方面更胜一筹。吕夫新等研究发现，伴随固定节段的增加，椎体体现出强度、稳定性、刚度的不断加大，6 钉和8 钉的位移差异并不大，因此在伤椎内进行6 钉固定能够达到长节段固定水平，有效提高脊柱椎体稳定性、强度以及刚度，确保脊柱最大限度的活动可能。从安全性角度分析，胸腰椎骨折通常在椎弓根体部位发生的情况较少，以椎弓根和椎体后缘结合部较为常见。临床数据表明，椎体骨折患者大部分具有完整的椎体中部和椎体下部，这有利于置入椎弓根螺钉。吴卫平等认为，应确保椎弓根落定具备可靠的安全性。临床上多位骨科专家提出了宝贵意见，这些都是多年临床经验的总结。

3.2 经伤椎置椎弓根螺钉的临床效果。现阶段，临床上采用4 钉对患处进行固定，极易出现椎体自身高度丢失现象、内部固定位置松动，产生这些后果归结于多重因素。不可否认，医生的置钉技术水平有待提高，此外，应力集中在4 钉上，加之患者下地过早、缺乏休息、身体过于肥胖等因素都将导致内部定断裂、松动、椎体高度丢失症状。因此6 钉固定能够有效分散应力，不增加固定节段的状况下，能够有效降低内固定断裂、松动的发生率。其次，伤椎出置入螺钉，螺钉将纵向撑开前纵韧带，恢复椎体高度，对比4 钉固定仅依靠体位恢复，其效果更加明显。再次，矢状位上骨折之后，想要恢复到正常体位较为困难，必须在伤椎螺钉上横向加压抱紧，才能达到骨折部位较好的复位效果[6]。

3.3 经伤椎固定的适应条件。椎弓根内固定是经伤椎椎弓根螺钉固定的必要条件，这种治疗方法适用大多数的脊柱骨折。笔者将适合运用经伤椎椎弓根螺钉复位固定的条件归纳如下：①具备完整的椎弓根；②椎体并未呈现出完全爆裂状况；③伤椎内应保持完整的一侧中板；④骨密度水平正常。在达到以上几个条件之后，伤椎内钉道将更加完整，只有完整的骨质才能满足螺钉接触要求，因此螺钉才能实现纵向撑开的功能。目前，临床上根据骨折类型选择不同的治疗方法。针对于胸腰椎骨折采取后路经伤椎椎弓螺钉固定法，其优势在于：①有利于更加准确地选择适合的病例。根据CT 检查结果，患者出现椎弓根断裂情况，或者是椎体爆裂性骨折症状不适合采用这种方法。②螺钉必须进入到伤椎椎体内，长度应短于正常椎体内螺钉，并非仅进入到椎弓根，尽管单纯进入椎弓根能够增强固定效果，分散应力，然而这种状态下无法达到最大限度的纵向撑开效果。③患者仅有一侧椎弓根呈现完整状态，可以结合贾水淼等研究结果，实施单侧置钉，然而这种方式不适合椎体侧方压缩骨折的复位。

归纳上述内容，后路经伤椎椎弓根螺钉复位固定术与固定系统撑开复位术相比，前者在治疗胸腰椎骨折中取得较好的疗效，并且优势在于安全性、不会对患者带来一系列术后并发症，建议广泛推广。