张琪教授辩证论治中老年女性再发性尿路感染经验

周美馨

（航空总医院，北京 100012）

0 引言

张琪（1922-2019），男，首届国医大师，全国老中医专家学术经验继承指导老师，博士研究生导师、终身教授，首批享受国务院政府特殊津贴专家，白求恩奖章获得者，中华中医药学会终身理事。擅长中医肾病、内科疑难杂病的临床治疗，从事中医临床工作70 余年，著有《张琪临证经验荟要》、《脉学刍议》、《张琪临床经验辑要》、《中医临床家张琪》等多部著作，发表论文百余篇。

再发性尿路感染是常见的泌尿系统疾病，是指各种因素引起的尿路感染在半年内发生超过2 次或一年内发生超过3次的泌尿系统疾病[1]，其发病率高，病程较长，具有反复发作、迁延不愈的特点[2]。由于女性特殊的生理解剖特点、雌激素分泌水平下降、尿路局部免疫功能低下及全身免疫功能紊乱等多种因素[3]，中老年女性成为RUTI 的易感人群，严重影响中老年女性的健康和生活质量。临床症状的不典型，导致仅有半数患者出现尿路刺激症状，大部分中老年女性患者只出现无症状细菌尿，极易造成误诊及漏诊。RUTI 若治愈不及时，可引起败血症等相关并发症，还可能发展为肾功能衰竭，危及生命。目前西医治疗针对UTI 治疗确切，而对于RUTI 并无十分理想的治疗方法，主要以抗生素治疗为首选方案，但由于其抑制正常菌群，无法纠正人体免疫力，反复、大量使用易产生耐药性，影响了疾病的治愈率，使RUTI 出现停药后复发、疗效无法巩固等问题。而张老运用中医中药辩证治疗RUTI 不仅控制了细菌和病毒感染，还改善和调整了紊乱的机体免疫力，有效减少了RUTI 再发率，巩固了疗效，解决了临床上一大难题。

1 辨证求因，气阴两虚为本，膀胱湿热为标

根据再发性泌尿系感染的临床特征，将其归属于中医学“劳淋”的范畴。《诸病源候论》言：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴，其状尿留茎内，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”。说明劳淋的病机是肾气不足，发病特点是遇劳即发。而《诸病源候论·诸淋病候》中亦指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱湿热故也”，则进一步明确了劳淋的病位与病机。张老结合古代医家论述及多年临床认识，认为劳淋多由劳伤、房事、思虑过度，久病、正气虚弱，过服寒凉，复感外邪；或淋证日久，反复缠绵，损耗正气，邪气羁恋，致脾肾两虚、气阴不足，湿热流连下焦发而为病。病位在肾、膀胱，其关键致病因素是正虚湿热，病机乃是脾肾亏虚、正气耗伤，湿热蕴结肾与膀胱，气机阻滞，造成气化不利，热羁伤阴，郁遏阳气，终致气阴两伤，形成虚实夹杂之证。本病属本虚标实，以脾肾亏虚、正气耗伤为本，膀胱湿热、郁结留恋为标[4]。

2 分期分型论治，扶正祛邪，清热通淋，择时攻补

张老基于多年对中老年女性再发性尿路感染的辨证研究，抓住了本病的病机关键和治疗核心，确立了益气养阴，清热通淋之法，以期达到标本兼顾、补虚泻实的目的。以益气健脾养阴为主，配以清利湿热之品，使脾肾阳气充足，二脏功能重司，恢复运化水湿、气化水液之功能，使正气恢复，已成湿热、未成湿热尽去，以免闭门留寇。由于膀胱湿热是本病的关键致病因素，即使劳淋的不同时期病理表现各有差异，但湿热始终贯彻疾病，所以重视清除下焦湿热，才能减少疾病的复发，控制疾病的发展趋势。张老认为，中老年女性再发性尿路感染重在分阶段辨证治疗，将中老年女性再发性尿路感染分为3 期，即急性发作期、转化期和缓解期。

2.1 急性发作期。急性发作期，应以清利湿热通淋为主，兼顾扶正祛邪，以达祛邪务尽为目的，防治病重药轻，但切莫苦寒太过，戕伐正气。症见尿频、尿急、尿痛，小便点滴而下，尿黄，或见发热，肉眼血尿，尿常规示白细胞尿，和或红细胞大量，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治以清热利湿通淋，基本方用八正散加减，常用药物有车前子、石韦、蒲公英、萹蓄、瞿麦、半枝莲、白花蛇舌草、大黄、滑石等。根据临床表现的不同随症加减，若伴有少阳外感之邪，表现为恶寒发热，恶心呕吐，口苦咽干；治以疏解外邪，和解少阳，利湿通淋，酌加小柴胡汤、石膏汤和八正散加减，常选用柴胡、黄芩、生石膏、半夏、瞿麦、萹蓄、车前子等药物；若伴有肝郁气滞之证，表现为少腹满闷或坠胀，小便淋沥滞涩；治以疏肝理气，利湿通淋，则以沉香四磨汤和八正散加减，常选用乌药、沉香、木香、青皮、滑石、石韦等药物；若伴肝胆郁热之证，表现为胁痛，心烦易怒，口苦纳呆；治以清利肝胆，利湿通淋，则以龙胆泻肝汤加减，常选用龙胆草、生地、车前子、黄芩、柴胡、栀子、泽泻、石韦等药物；若伴有阳明腑实之证，表现为大便秘结，潮热或五心烦热，治以泄热通腑，利湿通淋，则以小承气汤和八正散加减，常选用大黄、厚朴、枳实、瞿麦、萹蓄、滑石、车前子等药物[5]。

2.2 转化期。转化期，是中老年女性再发性尿路感染的主要阶段，张老尤其重视此期的治疗，认为这是决定中老年女性再发性尿路感染能够治愈的关键时期。治疗的重点以扶正祛邪为主，辅以清热解毒通淋。但需厘清正邪寒热各据几分，决定扶正祛邪及清利湿热之比重。故将转化期分为气阴两虚型，肾阴虚型、肾阳虚型、阴阳两虚型以及气滞血瘀型。其中气阴两虚膀胱湿热型是临床的常见分型，表现为尿频、尿急、尿痛症状较轻，遇感冒、劳倦等加重，伴有乏力倦怠，咽干舌燥，舌尖红，苔薄白少津，脉沉弱。治以益气养阴，清热利湿，则以清心莲子饮加减，常用药物有黄芪、石莲子、党参、茯苓、麦冬、车前子、柴胡、地骨皮、蒲公英、白花蛇舌草等。张老强调治疗此证型时要益气养阴但不可过于温补，清除湿热又不可过于苦寒，清心莲子饮当适之，切中劳淋的病因病机。若出现小便频数，畏寒，腰部冷痛，男子阴囊湿冷，女子带下量多色白清稀，舌苔白，脉沉等肾阳虚证。治以温补肾阳，清热利湿，则常选用附子、肉桂、补骨脂、小茴香、贯众、扁蓄、瞿麦等药物。若出现尿频、尿急、尿痛伴腰部酸痛、口干眼干、五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数等肾阴虚证。治以滋补肾阴，清热利湿，则以知柏地黄汤加减，常用药物为知母、黄柏、龟板、生地、玄参、萹蓄、瞿麦、枸杞子、山萸肉、丹皮等。若出现尿频、尿急、尿痛伴腰膝酸软，周身乏力，舌质淡，脉沉等肾阴阳俱虚证。治以滋阴助阳，清热利湿。

2.3 缓解期。缓解期为邪去正复之阶段，病人一派虚象，则以补益扶正为主，以期提高自身免疫力，减少复发。肾虚证或脾虚证临床多见，以肾气丸、补中益气丸加减。如出现尿频，尿色清长，余沥不尽，伴腰痛，倦怠，舌质淡弱，脉沉迟等肾虚证。治以温补肾阳固涩，则以肾气丸加减，常用药物为熟地、山萸肉、山药、桑螵蛸、益智仁、补骨脂、龙骨、牡蛎等。

3 结论

张老认为，温补肾阳能有效提高中老年女性更年期后的雌激素水平，改善肾脏的津液代谢，增强膀胱气化之功，进而改善再发性泌尿系统感染症状，增强机体抗病能力，达到扶正祛邪之力。若出现小便点滴不尽，小腹坠胀，气短懒言倦怠，舌苔白，脉弱无力等脾虚证。治以补中益气升阳，则以补中益气汤加减，常用药物为黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、麦冬、五味子等。

如此分期分型论治，急治其标，缓治其本，重在扶正固本，以达到平衡脏腑功能失调，增强机体抗病能力，病邪外出的目的。