预防PICC 置管术后并发症的护理研究进展

陈丽娅

（北京中医药大学东直门医院通州院区，北京 101121）

0 引言

经外周静脉留置中心静脉导管（PICC），操作简便，并发症少，留置时间长，临床应用日趋广泛。随着PICC 留置技术的应用进展，在导管维护方面还有很多问题需要研究。因此，通过PICC 围置管期间病人的配合和护理，对提高穿刺置管成功率，减少并发症发生起到至关重要的作用。本文就预防PICC 置管术后并发症的护理研究进展予以综述。

1 PICC 置管概述

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激。因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。

2 PICC 置管常见并发症及护理

2.1 穿刺点出血。PICC 穿刺点出血多发生在穿刺后的1-2天内。常见原因[1]有：①护士穿刺技术不熟练，不能做到一针见血。②穿刺针较粗，刺破皮肤和血管，未能及时愈合。③患者的身体状况，凝血功能不正常等。④穿刺时针头直接进入血管而未在皮下潜行0.5 cm。⑤患者肘部活动过度导致穿刺局部出血。预防及护理方法：①加强护士PICC 置管技术的培训，选择穿刺水平较高且临床工作经验丰富的护士进行此项操作，以提高置管成功率。②穿刺点应尽量避开肘窝，应在肘关节下1-2 cm 为宜，导管置入后，应立即用纱布在局部按压止血。③穿刺前评估患者的凝血功能、血小板计数，如凝血功能异常，暂不考虑置管。④穿刺时在皮下潜行 0.5 cm 后，缓缓穿刺血管，由于皮下组织具有收缩的功能，可有效防止进针处渗血。⑤对患者进行 PICC 置管日常护理的宣教，建议24 h 适当限制臂部的活动，并且活动幅度不宜过大。

2.2 机械性静脉炎。是PICC 置管后最为常见的并症，发机械性静脉炎通常发生在穿刺后的3-5 d，沈柳[2]等报道PICC置管后静脉炎发生率为20.0%。常见原因[3]有：①选择的导管型号不当、穿刺时送管速度过快。②反复穿刺或多次置管。③穿刺部位的选择不当。④置管肢体初期活动过频。传统方法是采用药物湿热敷，预防上：①根据患者的血管情况尽量选择硅胶材质、且型号小的4Fr 导管穿刺。②置管最好选择右侧手臂，因右侧上肢置管行程短于左侧；血管首选贵要静脉，次选正中静脉，最后选择头静脉。③置管前用肝素钠和地塞米松混合液浸泡PICC 管6-8 min，置管后24 h 更换无菌贴膜，指导患者进行适当的功能锻炼，都可有效地预防机械性静脉炎的发生。何春桂[4]等提出TDP 照射治疗能有效预防PICC置管后机械性静脉炎的发生，可作为PICC 置管术后的常规护理措施。

2.3 导管堵塞。PICC 置管后导管堵塞是主要的并发症之一，国内研究表明，PICC 置管后导管堵塞率可高达30.8%。主要堵管原因是：①未采用脉冲式正压封管，导致封管时导管头端有回血而发生堵管。②患者血液呈高凝状态也易使导管堵塞。③输入高浓度和脂溶性的液体，部分药物沉淀在 PICC管壁上，容易引起导管管腔部位堵塞；有配伍禁忌的药物混合使用易发生微粒，造成暂时堵管。④带管出院患者未及时返院维护。⑤导管置入深度不够等。预防及护理 ：①规范冲、封管。冲、封管遵循 SASH 原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS 原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管；输注脂肪乳、输血等黏稠液体后，用生理盐水10-20 mL 脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10-100 U/ mL 肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2 倍于导管+附加装置容积。②对于长期留置PICC 管的老年患者，或者血液黏稠高的患者，可使用低分子肝素钠5000U，每日皮下注射1 次。③输注脂肪乳、血液等黏稠液体后，用不少于20 mL 生理盐水脉冲正压冲管后，再输其他液体。若使用大静脉营养袋应每4 小时冲管1 次。④出院带管患者应2-3d 返院冲管1 次，7d 更换肝素帽1 次。⑤若出现导管堵塞，切勿用力推注或冲管，不能用力向管腔内强行推入溶栓药，以防血栓脱落后形成血管栓塞。吕妃[5]等研究使用无针密闭正压接头的PICC 发生回血率和堵管率明显降低。因此，预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管和更换可来福接头[6]。同时做好患者的健康宣教工作，提高患者自我护理能力，培训专职护士对导管进行维护，提高对并发症的预见能力。

2.4 导管脱出。文献报道中，导管脱出发生率在5%-31%不等[7]。脱管主要原因多为固定方法不正确及无菌贴膜覆盖不严或护理人员操作失误。因此，预防关键在于系统培训护士牢固固定的方法，对患者进行健康教育。留置导管时不宜留有过多的导管暴露在贴膜外，贴膜部分以0.2%碘伏消毒后用75%酒精脱碘可提高固定效果。撕开贴膜时为防止因贴膜的自粘性将导管带出，应从下向上顺着导管的方向将贴膜轻轻撕下，一手撕贴膜另一只手用消毒棉签固定导管。对于躁动、年老患者，可采用约束措施预防性保护，防止意外拔管。

2.5 静脉血栓形成。是PICC 置管后最危险的并发症。主要原因有：①穿刺时对血管内皮的损伤。②导管的材质、型号及血管情况。预防处理方法 首先对患者血管情况进行评估，选择合适的血管；其次穿刺前可将导管用肝素盐水浸泡，使血管内皮吸附肝素，从而加速血液流动，有效的预防血栓形成。

3 健康指导

向患者讲明保留导管的意义：可保护血管，减少反复静脉穿刺，减轻痛苦，避免静脉炎发生，避免输入药物浓度、酸碱度化疗药物外渗引起皮下组织坏死。此导管插入中心静脉，不易发生感染，留置时间长，保证正常用药安全，使患者受益。异常情况的观察：教会患者识别穿刺部位异常情况，注意观察针眼周围有无发红、肿胀、疼痛，有无渗出，外留导管的长度有无变化等，如有异常及时返院处理。带管可以完成何种活动：但避免使用PICC 一侧手臂提过重物品等，不用一侧手臂做引体向上、托举哑铃等持重锻炼，避免游泳、盆浴、泡浴等会污染到无菌区的活动。医从行为的重要性：指导患者注意个人卫生，保持敷料清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜卷曲、松动、贴膜下有汗液应及时返院更换敷料。治疗间歇期须每7d 返院换药、更换接头、冲管，不要延误。

4 展望

PICC 置管术后常见并发症多发生于带管治疗期间，故PICC 导管维护成为重要问题，且目前尚无完整的针对PICC置管常见并发症的风险干预体系。因此，还需对专业人员进行规范化培训，建立PICC 置管维护的风险干预机制。如何通过有效的方法解决根本问题，使PICC 置管并发症的发生率降至最低，起到防患于未然的作用将是我们进一步的研究重点。