全肠外营养处方的合理性分析

刘绍飞 金洪礼

（云南省昭通市第一人民医院药剂科，云南 昭通 657000）

全肠外营养是指通过胃肠道以外的途径提供机体营养物质方式[1]。全肠外营养由碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素、维生素和水等比例混合而成的制剂，通过静脉途径，为机体提供能量和营养物质[2]。对于胃肠功能严重障碍者，肠外营养能够全面提供机体需要的营养物质，维持正常的生理机能，从而促进康复，改善预后。目前，临床上，肠外营养应用越来越广，已经成为术后和危重病人的主要的综合措施。

由于肠外营养处方较为复杂，包括注射液（脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液、葡萄糖注射液）、复合制剂（复合维生素和复合微量元素）以及电解质（钾、钠、钙、磷制剂）等几十种药物。这些药物之间可能存在配伍禁忌和相互作用，影响药物的稳定性、安全性和有效性。肠外营养处方结构的合理和肠外营养处方配制的规范，对保障肠外营养的稳定、安全和有效具有重要作用[3]。本文回顾性分析2019年6月至2020年6月我院肠外营养治疗状况，进一步提高肠外营养临床应用水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统，选取2019年6月至2020年6月我院应用全肠外营养治疗的成人病人，共793例。统计病人的一般资料。

1.2 评价依据

依据《成人围手术期营养支持指南（2016 版）》[4]、《成人补充性肠外营养中国专家共识（2017版）》[5]、《维生素制剂临床应用专家共识（2015版）》[6]、《多种微量元素制剂临床应用专家共识（2018 版）》[7]和药物使用说明书评价肠外营养制剂的合理性。

1.3 评价标准

肠外营养的不合理应用包括:热氮比和糖脂比、阳离子浓度、糖胰岛素比以及氨基酸的不合理应用，其标准见表1。

表1 肠外营养的不合理应用评价标准

2 结果

2.1 一般情况

793例肠外营养治疗病人中，男性482例，女性312例；年龄36.4±17.7岁；疾病以肠梗阻、结直肠癌和膀胱癌多见，见表2。

2.2 制剂成分配比不合理

制剂成分配比包括:热氮比、糖脂比、一价阳离子浓度、二价阳离子浓度和糖/胰岛素。最常见的制剂成分配比不合理为热氮比和糖脂比不合理，分别为20.18%和17.27%，见表3。

表2 肠外营养治疗的疾病分布

2.3 制剂选择不合理

肠外营养主要提供包括碳水化合物、氨基酸、脂肪。对于大于5d的长期禁食以及老年或恶性肿瘤患者还要补充维生素和微量元素。出现肠外营养处方在维生素或微量元素，氨基酸等药物的不合理选择，见表4。

3 讨论

病人营养不足及营养风险在多种疾病状态下普遍存在。研究表明，营养不足与不良临床预后关系密切。例如营养不足将增加并发症，提高死亡率，延长住院时间以及增加住院费[8,9]。因此，临床营养支持已经成为临床综合治疗的重要手段之一。尽管营养支持在临床上取得了较好的效果，但是目前临床营养支持治疗，特别是肠外营养治疗仍存在不合理之处，包括:适应症的选择、糖脂比不合理、热氮比不合理等。肠外营养是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素和微量元素等药物按比例混合制成的输液制剂。由于组分复杂，组分配伍不当不但影响营养液的稳定性，还会影响治疗效果[10]。

表3 制剂成分配比不合理

表4 药物选择不合理

本院肠外营养的病人主要为胃肠道肿瘤术后病人占90%以上。病人术后处于高分解代谢状态，其营养不良发生率较高[11,12]。同时肿瘤病人本身的营养状态较差，更加恶化肿瘤病人的营养状态。因此，本文认为我院肠外营养的适应症基本合理。

正氮平衡对机体功能的正常较为重要，而合理的非蛋白热氮比是保障正氮平衡的物质基础。非蛋白热量充足，才能维持正氮平衡，外源性氨基酸还能在机体内合成蛋白质，从而维持人体正常生理功能。肠外营养制剂糖和脂肪与蛋白质比例不合理（热氮比<100: 1），引起非蛋白热量供给不足，导致机体利用氨基酸作为能源。从而影响机体的营养状态，不能完全达到营养支持的目的。本文发现17.78%肠外营养处方热氮比不合理，需要临床药师和临床医生重视[13,14]。营养状态不佳的病人的最好非蛋白能量的糖和脂肪的双能源体系在合适的比例。合适的双能源体系能够促进安全有效的代谢，避免代谢并发症的发生。临床指南建议葡萄糖和脂肪乳供能的比例为最好在1:1~2: 1之间。本文统计发现肠外营养制剂糖脂比不合理比例为17.27%。许多研究也发现肠外营养制剂糖脂比不合理的比例较高[15]。

维生素和微量元素是维持机体机能正常的基础。长期禁食或严重的疾病状态，可能引起不同程度的维生素和微量元素的缺乏，导致疾病的预后不佳。本文发现维生素和微量元素的不合理应用占15.26%。持续的全肠外营养会导致消化道萎缩，严重影响肠道功能及其恢复。谷氨酰胺参与胃肠道黏膜损伤修复、促进淋巴细胞增殖，减轻机体的应激状态。适量补充谷氨酰胺在肠外营养处方中具有重要作用。

本文认为，我院肠外营养处方存在一定的不合理，以热氮比、糖脂比和微量元素和维生素的不合理，应该受到足够的重视。