2型糖尿病足的细菌谱分布情况及其与生存状况的相关性

韩波

（安阳市第二人民医院，河南 安阳 455000）

2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM），多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。与1型糖尿病不同，T2DM患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，部分患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，即发生胰岛素抵抗现象，此时胰岛素处于相对缺乏的状态。对于T2DM患者而言，病程通常较长，病情发展较慢，长期的高血糖状态可损害微血管、大血管与神经，从而引起多种并发症。糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病患者的常见并发症，会破坏其软组织及骨关节系统，轻度可表现为神经症状，严重者导致足部溃疡、畸形等，其中糖尿病足溃疡（Diabetic foot ulcer，DFU）患者容易并发足部感染，是导致T2DM患者住院和截肢的重要原因[1]，以往研究[2-3]多关注菌群的分布、药敏分析结果及DFU的随访观察，对合并不同病原菌感染的DF患者的病情及生存状况的研究较少。本研究回顾性分析了2014年1月至2016年12月期间我院收治的194例细菌培养阳性DFU患者的临床资料，分析其细菌谱以及其与预后的关系，为临床提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2016年12月期间我院收治的194例DFU患者为研究对象，其中男123例，女71例，年龄42～88岁，平均67.0±13.8岁，糖尿病病程3-30年，平均病程16.5±4.6岁，糖尿病足史1~9年，平均4.7±1.8年；住院日5~35 d，平均住院日14.7±4.3 d。纳入标准:⑴符合1999年世界卫生组织的T2DM诊断标准，且合并足部溃疡与感染[1]；⑵细菌培养阳性，且为单一细菌感染；⑶临床资料完整可靠。排除标准:⑴因肿瘤、外伤、静脉曲张、服用激素或免疫抑制剂等其他原因引起的足部溃疡与感染；⑵未行下肢血管CTA检查者。

1.2 方法

1.2.1 标本采集和菌群鉴定

入院后首次进行清创与换药后，以无菌器械切除深部感染组织后送检，采用Mueller-HintonⅡ琼脂培养基（美国BD公司）进行细菌培养，48 h后采用PHOENIX 100型全自动微生物分析仪（美国BD公司）进行致病菌的鉴定和药敏试验，如果该菌对3种及以上的抗菌药均存在耐药，则视为多重耐药[11]。全部操作严格按照第四版《临床检验操作规程》的流程和相关说明书进行。

1.2.2 病史资料采集

采集全部患者的性别、年龄、体质指数（Body Mass Index，BMI）、T2DM与DF病程等基线资料，糖化血红蛋白、白细胞（White blood cell，WBC）计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、血肌酐（Serum creatinine，Scr）、总甘油三酯（Triglyceride，TG）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、白蛋白（Albumin，Alb）、以及有无重度感染、下肢动脉病变、周围神经病变。重度感染指有全身毒血症状，糖代谢不稳定。下肢动脉病变指存在间歇性跛行、静息痛及足背动脉搏动减弱或消失等症状体征，且多普勒超声、CT、磁共振等检查提示下肢动脉存在粥样硬化斑块，伴有不同程度的狭窄或闭塞[4]。周围神经病变指存在异常温度觉或震动觉，尼龙丝触觉检查提示足部感觉或踝反射减退或消失，且排除腰骶神经病变、脑血管疾病、格林巴利综合征等神经系统疾病。

1.2.3 患者随访

出院后对所有患者进行随访，截止至2017年6月30日，记录其出院后6个月内的预后，包括溃疡有无愈合、有无进行截肢和生存状况，将截肢和死亡作为不良预后。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计数资料以百分比表示，采用X2检验。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，多组比较先采用方差分析，然后进行两两比较。采用多因素logistics回归分析探讨患者发生不良预后的独立危险因素。P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌菌群分布情况

全部单一菌株感染的194例患者检出的病原菌包括革兰阴性菌120株（61.9%）和革兰阳性菌74株（38.1%），其中金黄色葡萄球菌最多见，其次是铜绿假单胞菌和变形杆菌，见表1。

表1 菌群分布情况

2.2 不同致病菌的临床资料和预后比较

变形杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌的重度感染发生率均显著高于铜绿假单胞菌（P＜0.05）。各致病菌感染患者的基线资料、辅助检查结果、下肢动脉病变、周围神经病变等发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不良预后总发生率为32.0%（62/194），其中变形杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌的不良预后发生率显著高于铜绿假单胞菌（P＜0.05），见表2。

2.3 多因素logistic回归分析结果

以出现不良预后为因变量，以表2的内容和致病菌为自变量进行多因素logistic回归分析。分析结果表明变形杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌感染、重度感染、DF病程≥1个月、下肢动脉病变是患者发生不良预后的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

3 讨论

DF是糖尿病的一大严重并发症，严重者可出现DFU，是目前临床上导致非创伤性截肢的最常见病因，具有容易合并足部感染的特点，且发生率至少达2/3，感染会侵袭、破坏足部的深层组织。DFU患者容易出现合并感染、耐药菌感染[5]。为了更好地分析各种病原菌对患者病情的影响，本文仅纳入近3年来我院收治的194例单一细菌感染的DFU患者，结果表明革兰阴性菌稍占优势，占61.9%，其中铜绿假单胞菌的检出率最高，达到28.2%，与国内、亚洲其他国家和非洲国家的报道类似[3,6-8]。但国内也有研究[9]报道DF最常见的病原菌为革兰阳性菌（52.8%），其中以金黄色葡萄球菌（16.7%）和粪肠球菌（9.0%）多见，革兰阴性菌主要包括大肠埃希菌（6.4%）和阴沟肠杆菌（4.3%），万古霉素及亚胺培南对其具有较高抗菌活性。

对这七种细菌感染的DFU患者分析表明，与铜绿假单胞菌相比，变形杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌的重度感染发生率升高，分别达到39.3%、40.0%和50.0%，而铜绿假单胞菌仅为13.0%。

本研究结果表明，变形杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌的不良预后发生率均显著高于铜绿假单胞菌的13.0%，多因素logistic回归分析也证实了这三个细菌感染相对于铜绿假单胞菌是不良预后发生的独立危险因素。变形杆菌是人体肠道的正常定植菌之一，以普通变形杆菌和奇异变形杆菌最多见。

表2 不同致病菌的临床资料比较

表3 多因素logistic回归分析结果

临床上普通变形杆菌和奇异变形杆菌均主要来源于创面分泌物[10]。大肠埃希菌同样是人体的肠道正常定植菌之一，主要释放血浆凝固酶来致病，除了导致腹泻外，其还容易感染创面，且耐药率较高，韩丽红等[11]发现其对氨苄西林的耐药率高达92.7%，对庆大霉素、氨苄西林、头孢类的耐药率均＞50%，对亚胺培南、阿米卡星的耐药率较低。屎肠球菌同样是肠道的正常定植菌，当宿主免疫力低下或大量使用抗生素时，能够分泌细胞溶解素、明胶酶等毒力因子侵袭破坏组织细胞，耐受宿主的非特异性免疫应答，引起感染。此外，本研究发现重度感染、DF病程≥1个月、下肢动脉病变是患者发生不良预后的独立危险因素，与以往相关研究[12]结果类似。事实上，多数DFU患者经过及时、合理地清创、抗炎、降糖、抗凝、降脂和对照支持治疗后，病情能得到有效控制，溃疡面会逐渐愈合。早期诊治DFU对改善患者的预后具有重要意义。

综上所述，金黄色葡萄球菌是DFU患者的常见感染菌，变形杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌感染更容易出现足部重度感染，短期预后更差，值得引起临床重视。