穴位敷贴治疗高体重指数哮喘的临床疗效观察*

丁彬彬，刘桂颖，朱振刚

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300381）

2014年全球哮喘防治创议指出哮喘是一种异质性疾病，其中肥胖型哮喘是临床上一种重要特殊表型。合并肥胖的哮喘人群也更容易发展成难治性哮喘，该类人群存在哮喘总体控制以及对哮喘标准药物治疗反应上较正常体质量人群差的问题。近年超质量肥胖人群越来越多，从1992到2015年，中国超质量人群率从13%上升到30%，肥胖率从3%上升到12%，根据世界卫生组织超质量和肥胖标准来衡量，中国成人超质量和肥胖比例为8∶1，而欧美国家比例已经达到2∶1甚至1∶1。结合中国国情，国内哮喘防治上应更同时关注超质量和肥胖两组人群，统称为高体重指数哮喘人群。中医药尤其是外治穴位敷贴法在治疗哮喘防治中发挥着不可替代的作用，具有鲜明的特色和明确的优势。本研究前期对穴位敷贴治疗哮喘选方用药进行文献梳理[1-17]得出：药物涉及31种之多，多属辛温药性，多归属肺、脾、肾3经，多以生姜汁调和，取穴主要为：肺腧、大椎、定喘、肾俞、脾俞、天突、膻中、膏肓等，归经多属膀胱经，经络属性多为交会穴、募穴、背腧穴，基于2014—2016年三伏期间天津中医药大学第一附属医院呼吸科应用穴位敷贴治疗哮喘疗效满意，且高体重指数人群在急性发作和用药方面有疗效优势。现将治疗情况报告如下。

1 一般资料

选取呼吸科就诊慢性持续期哮喘患者150例进行研究，其中10例因工作繁忙或交通原因未能完成全部治疗，最终完成治疗及随访完整病例140例。高体重指数组78例，其中男24例，女38例，年龄（48.50±12.54）岁，病程（8.28±7.33）年。正常体重指数组 62例，其中男 34例，女 44例，年龄（45.2±13.58）岁，病程（9.37±7.59）年。两组在性别、年龄以及病程方面比较，均衡性良好，经统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 诊断、纳入标准 所选病例符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《支气管哮喘防治指南》慢性持续期诊断标准，并符合各版普通高等教育“十五”国家级规划教材：周仲瑛主编《中医内科学》哮病及肥胖诊断依据的相关诊断。其中超质量和肥胖判定依据2013年中华人民共和国卫生行业标准成人体质量判定（文章统一归为高体重指数类），依据哮喘控制测试（ACT）表进行哮喘控制分级。所有患者完成3年敷贴疗程，意愿加入研究。

2.2 排除标准 准备妊娠、已妊娠或哺乳期妇女；合并呼吸道感染、肺结核、肺间质纤维化、胸廓畸形等感染性、限制性肺疾病和其他气流阻塞性肺疾病；有严重或不稳定的高血压、心血管、肝肾、内分泌、血液系统疾病；肝功能、肾功能异常；对本试验药物组成成分或敷料过敏或不能耐受者，或者过敏体质（已知对两种或两种以上食品或药品过敏者）；有精神疾患、酗酒史、药物或其他物品滥用者。

2.3 脱落标准 在敷贴期间因各种原因导致不能完成疗程内贴敷者，以及依从性差不能配合完成随访调查取得研究数据者。

2.4 治疗方法 两组均予穴位敷贴合西医基础治疗：基础治疗方案参照《支气管哮喘诊治指南（2008年）》处理（主要是指吸入激素治疗，和/或口服白三烯受体拮抗剂和/或口服茶碱等）。敷贴用天津中医药大学第一附属医院药厂提供的药物为原材料（炙甘遂、细辛、白芥子、延胡索、干姜、冰片、麝香采用地道药材，按比例配伍；并配辅料：生姜、凡士林）制备敷贴进行穴位贴敷。取穴：组穴1：天突、定喘（双侧）、风门（双侧）、脾俞（双侧）。每10天贴敷1次，组穴2：大椎、肺俞（双侧）、膏肓（双侧）、膈俞（双侧），两组穴位交替使用，每次保留2～4 h，具体贴敷时长根据患者皮肤反应而定。治疗结束1年后随访。

2.5 观察指标 观察两组患者治疗后1年内中医证候疗效；哮喘控制测试（ACT）评分；秋冬支气管哮喘急性发作次数以及用药变化比较。

2.6 安全性评价 观察贴敷过程中有无严重不良反应，如有不良反应，是否影响继续贴敷；有无严重的皮肤反应，是否影响继续贴敷。

2.7 统计学方法 采用Excel建立数据库并利用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s），组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者症状积分改善 两组治疗后症状积分均有改善，与本组治疗前比较存在显著差别（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义。见表1。

3.2 治疗前后ACT总评分比较 为保持组间比较均衡性，依据ACT评分将两组进一步分为部分控制组和未控制组，亚组分析结果示，各组治疗后ACT总评分均较本组治疗前显著上升（P＜0.05）；治疗前后差值进行组间比较，高体重指数未控制组较部分控制组上升显著（P＜0.05），正常体重未控制组较部分控制组上升显著（P＜0.05）。见表 2。

表1 两组患者治疗前后哮喘证候积分比较（±s）Tab.1 Comparison of asthma syndrome scores of patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表1 两组患者治疗前后哮喘证候积分比较（±s）Tab.1 Comparison of asthma syndrome scores of patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后正常体重指数组 62 14.19±5.38 11.34±5.23*高体重指数组 78 12.62±7.40 9.56±6.56*

表2 ACT总评分水平比较（±s）Tab.2 Comparison of ACT total scores（±s） 分

表2 ACT总评分水平比较（±s）Tab.2 Comparison of ACT total scores（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与部分控制组疗后比较，#P＜0.05；与部分控制组疗后比较，△P＜0.05。

组别 例数 A C T总评分治疗前 治疗后 差值正常体重指数未控制组 2 8 1 5.8 6±2.9 5高体重指数未控制组 2 1 1 6.4 2±3.4 8正常体重指数部分控制组 3 4 2 2.4 7±1.2 7高体重指数部分控制组 5 7 2 1.8 9±1.4 0 1 9.9 3±3.6 7*2 0.1 6±4.9 7*2 3.3 5±1.5 6*2 2.9 8±1.7 6*4.1±3.3 9#3.7 5±2.9 4△0.8 8±1.3 2 1.0 9±4.4 6

3.3 治疗前后急性发作情况比较 治疗后急性累计发作率变化，正常体重指数组由48.39%降低到20.97%，高体重指数组由 41.03%降低到 6.41%，高体重指数组明显低于正常体质量组。见表3。

表3 急性累计发作率的比较Tab.3 Comparison of acute cumulative attack rate 例

3.4 治疗后主要用药变化情况 治疗后高体重指数组停药率、减量率分别为39.7%、28.2%，高于正常体重指数组的35.5%、22.6%；无变化率高体重指数组32%，低于正常体重指数组41.9%。见表4。考虑到组间样本量差异性，将率进行标准化，进一步分析后，仍得到同样结论。

3.5 安全性评价 整个贴敷过程中未见严重不良反应，未有皮肤严重水泡以及皮肤感染等情况出现。表明本研究穴位敷贴疗法具有安全性。

4 讨论

在临床研究发现，高体质量哮喘患者易对常规治疗反应不佳，病情也容易比正常体质量哮喘患者更严重，可以符合难治性哮喘范围[18]，该类患者对激素反应欠佳，甚至发生激素抵抗，此外随着体重指数的增加机体对β2受体激动剂的耐受性增加，导致使用后，对支气管平滑肌痉挛缓解不明显[19]。从中医学角度认识高体重指数哮喘，研究者认为当以痰闭肌腠和气道玄府为主要病机特点，肺、脾、肾、三焦通调水道、运化津液功能失常，导致痰饮内生，郁闭玄府毛窍，痰伏于肺则为哮喘，壅滞于毛窍肌腠则为肥胖，治疗应以辛温开玄、逐痰平喘。穴位敷贴法是将药物直接作用于皮肤，可以直接开通玄府，通过特定穴位透皮吸收、药物水合作用以及神经传导作用来治疗脏腑疾病。本研究选用文献总结前4味的白芥子、延胡索、甘遂、细辛为主药，同时在此基础上加用大量干姜，因其味辛，性大热，归肺、脾、肾、心经，整体上进一步增强辛散温通开玄府的力量，麝香和冰片以其芳香开窍走蹿的特性，开诸窍通经络，使全身玄府通道畅通，调和药物除了生姜汁，加用凡士林也是利用其保护水分蒸发的作用，使药物在穴位局部充分水合，发挥持续药力，全方针对高体重指数哮喘痰闭玄府的核心病机，最终达到玄府开启、痰浊消除的目的。

表4 各组患者治疗后用药变化情况比较Tab.4 Comparison of medication changes before and after treatment of patients in each group 例（%）

本研究结果显示，在症状改善方面两组都较治疗前有显著改善，但两组间改善程度无统计学差异。治疗各组ACT分值改善较治疗前有显著改善，未控制组分值改善显著优于部分控制组，高体重指数组人群分值改善程度略高于正常体重指数组。在累计发作率上，治疗后治疗组的累计发作率明显低于对照组；对两组再发作影响相关因素，包括性别、是否过敏、病程和有无吸烟史做相关分析，结果显示无差异，提示本研究的再发作影响因素只有体质量因素，敷贴治疗对高体重指数组治疗有益。在用药变化方面，治疗后停药率和药物减量方面治疗组高于对照组，用药没变化方面治疗组低对照组。

综上所述，穴位敷贴治疗高体重指数哮喘可取得满意疗效，患者在急性发作次数及用药上均得到明显改善，观察期内未见明显不良反应，临床应用安全，值得临床进一步实践和深入研究。