本体感觉训练对运动员踝关节扭伤康复效果Meta 分析

陈玉潇，刘姣姣，伊长松，柴萌光，王 青，姜 磊*

1 山东中医药大学康复学院，山东 济南250355；2 山东中医药大学附属医院，山东 济南250011

* 通信作者：姜磊，E-mail：wshjl-1986@163.com

踝关节扭伤是最常见的运动损伤，在足球、排球和篮球等需要跳跃和变向类的运动中多见［1］。 虽然扭伤通常与韧带损伤有关，但因急性扭伤导致的疼痛和制动，使踝周的关节囊、肌腱和肌肉结构都会受到损害［2］。受损的肌腱、韧带和关节囊常伴有不同程度的撕裂，引起组织出血、水肿，导致受伤的踝关节发生肿胀、疼痛、活动障碍、关节不稳等功能障碍［3-4］，进而限制了运动员跑、跳、踢和改变方向的能力。 关节不稳易再次扭伤同一踝关节，加重踝关节不稳状态，造成连锁反应，并可能发展为慢性踝关节不稳［5-6］，影响运动员竞赛水平和职业生涯。因此，运动员踝关节扭伤的预防、治疗和康复十分重要。

本体感觉训练是预防和治疗踝关节损伤的有效方法之一［7-11］。 有研究表明，本体感觉训练能改善踝关节扭伤发生率、动态神经肌肉控制能力、姿势稳定性、关节位置觉等多个指标［12-15］，但仍缺乏严谨、规范的临床评价。 因此，本研究采用系统评价的方法探讨本体感觉训练改善运动员踝关节功能的有效性，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase等英文数据库以及中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wangfang Data）、维普中文期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）等中文数据库有关本体感觉训练对改善运动员踝关节功能的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）， 检索时间为建库至2019 年12 月31 日，同时追溯相关文献的参考文献。 检索策略采用主题词和自由词相结合的方式。 英文检索词包括：“proprioception”“position sense”“balance training”“ankles”“athletes”“randomized controlled trial”“clinical trial”；中文检索词包括：“本体感觉”“平衡训练”“踝关节”“运动员”“随机对照试验”。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：RCTs，语种不限；②研究对象：有或无踝关节扭伤史的运动员，年龄≥18 岁，性别、国籍不限；③干预措施：对照组不接受其他干预，试验组接受本体感觉训练；④主要结局指标：踝关节扭伤发生率、动态神经肌肉控制；次要结局指标：姿势稳定性、关节位置觉。

1.2.2 排除标准 ①非随机对照实验，如文献综述、队列研究、横断面研究等；②干预措施、主要结局指标不符合纳入标准；③学位论文；④研究对象为非运动员；⑤无法获取完整数据的文献；⑥重复发表的文献。

1.3 文献筛选和数据选取

由2 名研究人员独立地筛选文献、提取数据，完成后进行交叉核对。 如果遇到分歧则共同协商讨论或请第三方具有高级职称研究人员共同解决。 所有研究人员均经过循证医学培训。 2 名研究人员按照纳入与排除标准，首先阅读文题和摘要，进行初步筛选后阅读全文确定符合要求的文献。 提取的资料信息包括：第一作者、发表年份、样本量、运动员的年龄、干预措施、对照措施、干预时间、干预频率、结局指标。

1.4 文献质量评价

2 名研究员根据Cochrane 系统评价手册5.1.0［16］独立对纳入文献进行质量评价。 评价的具体内容包括：①随机序列的产生；②分配方案隐藏；③是否对结果评估员施盲；④结局数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。 每个项目分为“高风险”“低风险”或“不清楚”3 个等级，并采用RevMan 5.3 软件制作文献质量偏倚图。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。 参照Cochrane 系统评价手册5.1.0，连续性变量以均数差（mean difference，MD）为效应指标，二分类变量以风险比（risk ratio，RR）为效应指标，各效应量均提供其估计值和95%可信区间（confidence interval，CI）；通过χ2检验和I2检验综合判断是否存在异质性，当P≥0.1 且I2≤50%时，采用固定效应模型；当P＜0.1或I2＞50%时，则认为各研究之间异质性大，采用随机效应模型。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到文献344 篇，经Endnote 去重后得到文献186 篇，阅读文章标题、摘要和全文，排除不符合纳入标准的文献174 篇，最终共纳入11 项RCTs。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

见表1。

2.3 质量评价

11 项RCTs 均采用了随机化方法，其中7 项RCTs交代了具体的随机方式：2 项RCTs 采用封闭信封；2 项RCTs 采用分层随机法；3 项RCTs 采用计算机生成随机数字表法；剩余4 项RCTs 只交代了随机，未交代具体随机方式。大部分研究在盲法上存在欠缺，未提及对结局测量者施盲；2 项RCTs 研究做了全面的研究报道；6 项RCTs 研究对缺失的数据或缺失原因进行了报道。 纳入文献方法学质量一般，见图2。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 踝关节扭伤发生率 共5 篇文献［17，20，23，26，27］报告了本体感觉训练后踝关节扭伤发生率的变化。 纳入研究结果异质性较大（P＝0.08，I2＝52%），故采用随机效应模型进行分析。 结果表明，试验组运动员踝关节扭伤发生率明显低于对照组［RR＝0.61，95%CI（0.41，0.90），P＝0.01］，差异具有统计学意义。见图3。

图1 文献检索流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 纳入文献的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

图2 文献偏倚风险总结Figure 2 Summary of literatures bias risk

2.4.2 动态神经肌肉控制能力 3 篇文献［18-19，21］报告了本体感觉训练后动态神经肌肉控制能力的变化，均采用星形偏移平衡测试（star excursion balance test，SEBT）作为结局指标。文献报告了前侧、后外侧和后内侧3 个方向的数据，并且记录方法相同。 Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组本体感觉训练后其后外侧和后内侧最大伸远距离明显增加［MD＝4.44，95%CI（3.66，5.23），P＜0.00 001；MD＝4.21，95%CI（3.18，5.24），P＜0.00 001］，差异具有统计学意义；但前侧最大伸远距离的改善效果无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图4、图5、图6。

2.4.3 姿 势稳定 性 4 篇 文 献［20，22，24，26］报 告 本 体 感觉训练对远动员姿势稳定性的影响。 采用平衡测试仪、三维测力平台、运动学及动力学参数等测量工具评价。 采用的测量工具差异较大，不适合做Meta分析，故只进行描述性分析。 其中3 项研究［20，22，24］结果发现，试验组运动员患侧踝关节在中、外侧方向的姿势摇摆显著低于对照组；但另1 项研究［26］结果发现，本体感觉训练不能改善运动员踝关节任何方向上的姿势稳定性。

图3 2 组踝关节扭伤次数比较Figure 3 Comparison of the times of ankle sprain between two groups

图4 2 组星形偏移平衡测试前侧距离比较Figure 4 Comparison of the front distance measured by star excursion balance test between two groups

图5 2 组星形偏移平衡测试后外侧距离比较Figure 5 Comparison of the posterolateral distance measured by star excursion balance test between two groups

图6 2 组星形偏移平衡测试后内侧距离比较Figure 6 Comparison of the posterior medical distance measured by star excursion balance test between two groups

2.4.4 关节位置觉 2 篇文献［20，25］报告了本体感觉训练对运动员踝关节位置觉的影响。 采用了被动复位测试、斜

坡测试等测量工具评价。 采用的测量工具差异较大，不适合做Meta 分析，故只进行描述性分析。 其中有1 项研究［20］结果显示，试验组运动员对于跖屈、背屈运动方向上的踝关节位置觉感知能力明显优于对照组。 另外1 项研究［25］显示，试验组运动员患侧踝关节在中、外侧方向上的位置觉感知能力明显优于对照组。

3 发表偏倚分析

选取踝关节扭伤发生率为指标进行漏斗图分析，以RR值为横坐标，SE（log［RR］）为纵坐标，绘制漏斗图，图形显示左右对称。 但因纳入文献数量较少，仍然可能存在发表偏倚。 见图7。

图7 纳入研究踝关节扭伤发生率漏斗图Figure 7 Funnel plot analysis of the incidenceof ankle sprains of included studies

4 讨 论

4.1 本体感觉训练可有效降低运动员踝关节扭伤发生率

踝关节扭伤是最常见的运动损伤，且复发率非常高，运动员踝关节扭伤的复发率更是高达70%～80%［28］。扭伤发生后，不仅运动员的生活质量受到影响，其日常训练及竞赛成绩也受到明显影响。 本研究Meta 分析结果显示，与对照组比较，试验组运动员踝关节扭伤发生率显著降低。 这提示本体感觉训练可以提高踝关节稳定性，降低运动员踝关节扭伤发生率，并打破复发性扭伤的恶性循环，这与WESTER等［29］发现本体感觉训练可以降低54%踝关节扭伤复发风险的研究结果一致。 其作用机制可能与本体感觉训练能够激活更多的本体感受器，进而激活和募集相应数量的运动单位参与运动，提高踝关节的稳定性与灵活性有关［30］；本体感觉训练能够使运动员在开展各项运动过程中，通过肌体和腱器官的反馈来调整踝周肌肉力量的协调性，而准确的肌肉收缩速度和收缩顺序应答能够增加踝关节的控制能力［31］。 体育运动项目具有多样性，不同项目需要不同的肌肉状态、位置、发力方式以及协调方式。 因此，本体感觉训练方案设计时应考虑运动项目的特点，以使本体感觉的干预更具有科学性、准确性和时效性。 系统而完整的本体感觉训练方案仍是以后研究的方向。

4.2 本体感觉训练可改善运动员的神经肌肉控制能力

神经肌肉控制是指人体在运动中产生协调和有效动作时准确的肌肉激活过程，主要依赖于感觉运动系统的正常功能［32］。 星形偏移平衡测试（SEBT）是检测神经肌肉功能的一项重要手段［33］，其测试结果具有较高的可靠性和灵敏性。 本研究Meta 分析结果显示，试验组SEBT 总成绩明显高于对照组，后外侧和后内侧方向上的最大伸远距离也明显提高，但前侧方向上的距离差异无统计学意义，这提示本体感觉训练可有效改善后外侧和后内侧方向最大伸远距离，但对改善前侧方向以及其他方向上伸远距离的敏感性还需要进一步的研究和探讨。 这与MCKEON 等［34］研究结果基本一致。其作用机制可能是训练对运动员的前庭、视觉和本体感觉带来了更深的刺激，从而提高了本体感觉的敏感性，神经系统对感觉刺激的综合处理能力以及肌肉力量、抗外部干扰、动作敏捷等的协调能力［35］。

4.3 本体感觉训练可改善运动员的姿势稳定性

本研究结果显示，试验组运动员患侧踝关节在中、外侧方向的姿势摇摆显著低于对照组，这提示，本体感觉训练可改善运动员姿势稳定性，特别是患侧踝关节在中、外侧方向上的姿势稳定性。 其原因可能为本体感觉刺激了足底皮肤触、压觉感受器和踝关节周围本体感受器，使信息传递通路在传递信号方面变得更加有效，提高了踝周向中枢神经系统传递信息的能力，有利于中枢神经系统快速做出判断，指导相应肌群进行姿势调整，从而降低运动员身体重心的摇摆幅度，提高了姿势稳定性［36-38］。 但SÖDERMAN 等［26］研究则认为本体感觉训练不能改善运动员的姿势稳定性，这可能与该研究本体感觉训练仅持续4 周，训练时间过短有关。 本体感觉训练的时间会直接影响训练效果，因此，建议每次训练时间≥10 min，每周≥1 次，训练周期≥3 个月。

4.4 本体感觉训练可增强运动员的关节位置觉

本研究结果显示，试验组运动员对于跖屈、背屈运动方向上的踝关节位置觉感知能力明显优于对照组，这提示，本体感觉训练可增强运动员踝关节位置觉感知能力。 但是，本体感觉训练多长时间后，其位置觉感知能力会出现明显改善；本体感觉训练停止后，其位置觉的时间消退效如何，这些问题仍有待进一步研究。

4.5 局限性

由于检索到的中文文献均不符合本研究纳入标准，故只纳入符合要求的英文文献，且纳入研究文献数量较少，可能存在发表偏倚；纳入的研究多为小样本RCTs，且多数未报道随访效果，缺乏本体感觉训练对运动员踝关节扭伤远期康复效果的观察；部分文献未对分配隐藏、盲法等的实施进行描述，导致分配和实施阶段均存在一定偏倚，可能会夸大临床疗效或增大Meta 分析各研究的异质性。

5 结 论

综上所述，本体感觉训练能降低运动员踝关节扭伤的发生率，提高神经肌肉控制能力，增强对躯体正常姿势的维持能力，增强踝关节的位置觉感知能力。 但未来仍需大样本、高质量的随机对照试验进一步验证本体感觉训练的疗效，为本体感觉训练治疗踝关节扭伤提供更加可靠的循证依据。