体外冲击波疗法结合作业治疗对痉挛型脑性瘫痪儿童前臂旋前障碍的影响

刘合增，赵 勇，金炳旭，张春涛，杨 阳，吴妙桃，王逍丽，程吉祥

广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东 佛山528200

* 通信作者：赵勇，E-mail：tcmdoctor@163.com

儿童痉挛型脑性瘫痪（spastic cerebral palsy，SCP）发病率较高，占全部类型脑性瘫痪的60%～70%，因中枢神经损伤累及上运动神经元，主要表现为四肢肌张力增高，腱反射亢进，上肢多呈屈曲模式［1］。上肢功能障碍严重影响患儿的生存质量，也容易使患儿产生自卑心理［2］。 其中上肢前臂异常的肌张力增高导致前臂旋前障碍及畸形，主要与旋前圆肌痉挛有关［3］。 目前针对儿童SCP 上肢前臂旋前的治疗方法主要包括非手术疗法与手术疗法。 非手术疗法主要包括作业治疗［4］、肌内效贴［4-5］、肉毒毒素［5-6］等；手术疗法主要包括前臂肌群松解移位［7］、选择性脊神经后根切断术［8-9］、肌腱切断延长术及腱膜松解［10］等。 但这两种治疗方法在临床应用中优缺点各不相同［11］。 有研究显示，体外冲击波具有改善痉挛、解除挛缩的疗效［12-13］，常被应用于骨骼肌疾病临床治疗［14］。 本研究应用体外冲击波联合作业治疗治疗SCP 儿童前臂旋前障碍，取得良好疗效。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 参照中国康复医学会儿童康复专业委员会等制定的《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》中有关痉挛型脑瘫的诊断标准［1］。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄：3～5 岁；③Gesell 发育量表评估发育商≥55 分［15-16］；④改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）屈肘肌群肌张力＜2 级［17］；⑤前臂有旋前姿势异常；⑥患儿家长知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①前臂旋前肌挛缩已形成；②局部感染及皮肤破溃，影响治疗效果；③感觉异常；

④异常脑电图；⑤心、肺、 肝、肾等重要脏器功能严重减退。

1.1.4 中止与脱落标准 ①治疗依从性不强，无法按要求配合完成治疗；②治疗过程中因各种原因主动要求退出；③治疗过程中有严重不良事件发生或病情加重，不宜继续观察。

1.2 一般资料

选择2019 年1 月—12 月就诊于广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复科的SCP 儿童42 例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组21 例。 本研究方案经广州中医药大学附属南海妇产儿童医院伦理委员会审批通过（批号：2019-29）。 2 组性别、年龄、脑瘫部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

组别对照组观察组n 性别脑瘫部位男四肢瘫21 21 16 14女5 7年龄／月52.3±5.76 51.9±6.10 4 6偏瘫17 15

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 患儿坐于治疗桌前，给予针对性作业治疗，作业治疗师以一对一的形式指导患儿开展训练。 具体如下：

2.1.1.1 上肢前臂旋前肌牵伸治疗 ①采用神经生理疗法（Bobath 技术）、本体感觉神经肌肉促进疗法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）等神经发育疗法抑制前臂旋前，3 min／次。 ②治疗师一只手固定患儿肘关节，另一只手活动前臂远端，进行前臂旋后被动牵伸，30 s／组，7 组／次，组间休息15 s。

2.1.1.2 选择游戏类作业训练 ①治疗师坐于患儿对面，固定患儿肘关节，鼓励其从前臂旋前位握取物品，旋转至旋后位放置物品，3 组／次，10 次／组，组间休息30 s。②将木插棍底座板摆放在患儿能抓握到的正前方，先前臂中立位垂直抓握木插棍，再逐渐增加底座板与治疗桌间的角度（15°、30°、45°），引导患儿主动前臂旋后抓握，3 组／次，10 次／组，组间休息30 s。 ③肩关节屈曲50°～60°，肘关节屈曲65°～75°，肘尖固定在桌面，利用套圈、便于拿捏的玩具等进行主动诱导前臂旋后取物游戏（玩具高度、旋后角度等视患儿具体能力而定），5 min／次。 ④肘关节固定于桌面，与治疗师互动进行前臂旋前、旋后的“手心手背” 游戏，3 组／次，15 次／组， 组间休息30 s。⑤移除治疗桌，患儿上肢自然下垂于体侧，防止肩关节代偿，肘关节屈曲90°，前臂中立位抓握木棒，使木棒与地面垂直，用语言引导患儿前臂旋后，使木棒尽量与地面平行，治疗师可根据患儿具体能力，增加木棒配重，3 组／次，8 次／组，组间休息30 s。 根据不同的患儿手功能水平，有目的地选择合适的训练项目，以患儿努力能完成的项目难度为限，多鼓励患儿规范、协调地完成既定的治疗计划，训练时注意避免患儿躯干、肩关节的代偿。

以上训练1 次／d，30 min／次，每周6 次，3 个月为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

2.1.2 观察组 在对照组基础上给予体外冲击波治疗。 患儿取舒适体位，上肢前臂放置于平面上，使其不抗自身重力。 在上肢肌肉痉挛部位皮肤涂抹耦合剂，使用冲击波治疗仪（E.M.S.电子医疗系统有限公司，型号：SWiss Doior Clast Smart）探头冲击旋前圆肌肌腹（压力强度：1.0～1.5 bar；频率：8～10 Hz；冲击次数：1 000～2 000 次），治疗时要尽量避开神经及血管。每次3～5 min，每隔3 天1 次，每周2 次，3 个月为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 上肢前臂旋前肌张力评估 应用改良Ashworth 痉挛量表（modified ashworth scale，MAS）［18］对上肢前臂旋前肌张力进行评估。 ①0 级：正常肌张力；②1 级：肌张力略微增加，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和突然释放；③1+级：肌张力轻度增加，在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力；④2 级：肌张力较明显地增加，通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动；⑤3 级：肌张力严重增加，被动活动困难；⑥4 级：僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。 0～4 级分别对应0～5分。

2.2.2 前臂旋后关节活动度测量 采用关节活动度量角器测量前臂旋后主动关节活动度（active range of motion，AROM）。 患儿取坐位，上臂紧贴躯干，肘关节屈曲，前臂呈中立位。 关节活动度量角器轴心为下尺桡关节前臂的内侧，固定轴与地面垂直，移动轴为手指伸展状态下的手掌面［19］，让患儿旋转前臂令手掌面向上，观察患儿手掌起始位置与最终位置间的夹角。

2.2.3 手精细运动功能评估 采用Peabody 精细运动发育量表（Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM）评估双手精细运动功能。 该量表包括：①抓握分测试：26 项，共52 分；②视觉—运动整合测试：72 项，共144 分。由原始分查附表得出标准分，再得出精细运动商（fine motor quotients，FMQ）［20］。

2.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。 计数资料以频数表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布采用（±s）表示，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验，组间比较采用两样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 治疗完成情况

治疗过程中，对照组无脱落病例，实际完成21 例；观察组1 例因治疗依从性不高，家长主动退出研究，实际完成20 例。

3.2 2 组治疗前后MAS 评分比较

见表2。

3.3 2 组治疗前后前臂旋后AROM 比较

见表3。

3.4 2 组治疗前后FMQ 评分比较

见表4。

4 讨 论

SCP 儿童上肢痉挛常影响其生理功能，导致运动落后及姿势异常。 前臂旋前痉挛严重时影响手部功能及外观。 因此，SCP 儿童上肢功能的康复非常重要，是患儿获得高质量生活能力的关键。 本研究在作业治疗的基础上应用体外冲击波对SCP 儿童前臂旋前圆肌进行治疗，可以弥补传统单一的功能训练导致康复时间较长的不足，从而有效缩短患者治疗时间，提高康复进程。

表2 2 组治疗前后MAS 评分比较（±s）Table 2 Comparison of MAS scores between two groups before and after treatment （±s）

表2 2 组治疗前后MAS 评分比较（±s）Table 2 Comparison of MAS scores between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与治疗3 个月比较，2） P＜0.05；与对照组同时间点比较，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with after treatment for three months, 2) P ＜0.05;Compared with the control group at the same time, 3)P＜0.05.

治疗3 个月2.09±0.531）1.55±0.511）3）组别对照组观察组n 21 20治疗前2.28±0.56 2.35±0.58治疗6 个月1.52±0.602）1.05±0.222）3）

表3 2 组治疗前后前臂旋后AROM 比较（±s）度Table 3 Comparison of AROM on forearm supination between two groups before and after treatment （±s）°

表3 2 组治疗前后前臂旋后AROM 比较（±s）度Table 3 Comparison of AROM on forearm supination between two groups before and after treatment （±s）°

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与治疗3 个月比较，2） P＜0.05；与对照组同时间点比较，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with after treatment for three months, 2) P ＜0.05;Compared with the control group at the same time, 3)P＜0.05.

治疗3 个月27.52±7.081）33.05±6.951）3）组别对照组观察组n 21 20治疗前25.95±6.82 24.30±6.30治疗6 个月33.57±7.922）41.25±7.282）3）

表4 2 组治疗前后FMQ 评分比较（±s）Table 4 Comparison of FMQ scores between two groups before and after treatment （±s）

表4 2 组治疗前后FMQ 评分比较（±s）Table 4 Comparison of FMQ scores between two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与治疗3 个月比较，2） P＜0.05；与对照组同时间点比较，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with after treatment for three months, 2) P ＜0.05;Compared with the control group at the same time, 3)P＜0.05.

治疗3 个月49.57±7.031）54.95±6.281）3）组别对照组观察组n 21 20治疗前46.80±7.02 47.20±7.53治疗6 个月55.85±7.662）67.20±6.452）3）

4.1 体外冲击波疗法结合作业治疗可有效改善SCP 儿童上肢肌张力及关节活动度

痉挛型脑瘫以椎体系损伤为主，常导致肌张力异常增高，关节活动范围受限。SCP 儿童上肢姿势异常的治疗首先考虑降低痉挛程度。 本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗3、6 个月后MAS 评分均明显降低，AROM 均明显升高；与对照组同一时间比较，观察组治疗3、6 个月后MAS 评分降低程度明显更低，AROM 明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 这提示，体外冲击波结合作业治疗治疗可有效改善脑瘫患儿上肢肌张力及关节活动度。 作业治疗应用有趣、有针对性的训练项目重复刺激SCP 儿童受限的上肢，引导其主动参与训练，通过完成训练项目逐渐改善其上肢的肌张力，提高关节活动度。 但是，由于受到认知水平限制，患儿常无法理解指令而影响训练疗效。 肌张力管理是功能获得的基础［21］，因此本研究联合无创的体外冲击波疗法进行治疗，以缓解SCP 儿童受限上肢的痉挛程度。这与何小辉等［4，22］研究结果一致。 其作用机制可能是：①体外冲击波通过对肌腱的振动刺激来破坏其局部乙酰胆碱受体［23-24］，降低脊髓运动神经元兴奋性［25］及改善组织微循环，促进高密度组织裂解来达到松解软组织和结缔组织，前臂旋前痉挛得到缓解，肌腱筋膜能更好地伸展，有助于抑制异常姿势，从而提高患儿前臂旋后角度及运动协调性。②作业治疗通过有针对性的主动与被动训练，增强前臂及其关节活动度，改善前臂生理功能。

4.2 体外冲击波疗法结合作业治疗可有效改善SCP 儿童上肢精细运动能力

脑瘫患儿前臂旋前弱化，精细运动及抓握功能受到影响，患儿日常生活能力、学习能力、探索能力及幸福感明显下降［26-27］。 因此，如何提高SCP 儿童上肢精细运动能力尤为重要。 本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗3、6 个月后FMQ 评分均不同程度提高；与对照组同一时间点比较，观察组治疗3、6 个月后FMQ 评分均明显更高，这提示体外冲击波疗法结合作业治疗可以提高患儿精细运动能力，其作用机制可能是通过针对性的联合训练，降低上肢痉挛程度，扩大活动范围，对前臂旋前起到抑制作用，提高手部运动的主动性及灵活性，从而促进正常运动模式及感觉系统恢复。 这与张春梅等［28-29］研究结果基本一致。 作业治疗结合体外冲击波治疗SCP 儿童前臂旋前障碍，可使前臂灵活性增加，从而提升手部的精细运动功能，还能预防上肢畸形。

5 小 结

体外冲击波疗法结合作业治疗治疗SCP 儿童前臂旋前障碍，能有效降低患者前臂肌张力，提高前臂旋后关节活动度、手部精细运动功能和生活质量，促使其重返家庭和融入社会。 但本研究还存在样本量较少，且未进行出院后随访，远期疗效还不明确等不足。 在下一步研究中，课题组将扩大样本量，适当延长观察时间，加强出院后随访，结合不同患儿的情况适当调整治疗方案使康复治疗更有针对性，以提高临床疗效。