龙氏日常生活能力评定量表在脊髓损伤患者中的信效度研究

陈妙玲，查甫兵，刘 芳，周明超，王玉龙*，龙建军

1 深圳市第二人民医院，广东 深圳518033；2 深圳大学第一附属医院，广东 深圳518033

* 通信作者：王玉龙，E-mail：ylwang66@126.com

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是各种原因导致椎管内神经结构（包括脊髓和神经根）及其功能损害，出现损伤水平及以下脊髓功能障碍［1］，是影响居民健康的主要疾病之一。 全球发病率为（236～1 009）人／10 万，且发病率呈逐年上升趋势［2］。脊髓损伤多突发起病，外界作用或病理改变引起脊髓内部组织缺血、坏死、神经元细胞凋亡［3］，可导致截瘫或四肢瘫，主要临床表现除运动障碍外，常合并有二便排泄障碍、焦虑、疼痛等，对患者日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力有终生影响［4］。

日常生活活动能力是人们在每天独立生活中必须反复进行的最基本共性活动。ADL 能力与患者生活质量、医疗费用、死亡风险以及医疗资源消耗等方面息息相关，是SCI 患者评估的重要内容之一［5］。 目前评估SCI 患者ADL 能力应用较广泛的 工具主要包括：第3 版脊髓独立性评定量表（spinal cord lesion independence measure Ⅲ，SCIM-Ⅲ）、功能独立性量表（functional independence measure，FIM）、Barthel 指 数 等［5］，其 中SCIM-Ⅲ量 表 因 呼吸项计分结构、房间内活动计分等内容设计上的不足限制了其在我国的推广应用［6］；FIM 量表因为包含有与脊髓损伤相关性不大的认知和沟通评估内容，在SCI 患者评估中应用较为局限［7］。 此外，FIM量表和Barthel 指数均采用专业的医学术语进行表达，实际评估耗时长，患者及家属很难进行自评和解读，因此在社区中推广应用难度较大［8］。 任何评估的广泛开展，都需要权衡评估花费时间、精力与所得到的有效数据间的利弊。 因此，迫切需要一个易理解、易操作、准确的ADL 能力评估工具，以便更快捷、有效地评价SCI 患者的ADL 能力。

本研究在充分调查及指标筛选后，为残疾患者开发设计了龙氏量表［9-10］，旨在解决现有ADL 能力评估量表过于专业化，不适合社会工作者单独评估，且评估结果不易被家属或患者理解等问题。 该量表以情景图示的方式展示评定项目的内容，简单明了；评定线索所用关键词为生活用语，通俗易懂，适合不同专业背景的人群使用，适合患者及家属自评；评定流程标准化，过程简单，耗时＜1 min［9］。 目前该量表已被应用于多种疾病导致的残疾状态下的ADL 能力评价，具有较好的信度、效度［8］。 但尚无SCI 患者较大样本量信效度的检验，本研究将龙氏量表应用于SCI 患者ADL 能力评估。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 符合《脊髓损伤神经学分类国际标准》（2011 年修订）中有关脊髓损伤诊断标准［11］。

1.1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准，损伤平面不限；②美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）神经功能分级为A～D 级；③年龄＞14 岁；④性别不限；⑤患者或家属知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①患有精神类疾病，不能配合完成评估；②存在影响ADL 能力的并发症，如脑损伤、骨折、关节活动受限等。

1.2 研究对象

选择2018 年9 月—2020 年1 月在全国22 个省、直辖市的60 家医疗机构诊治的SCI 患者412 例，其中男性316 例，女性96 例。 SCI 患者年龄（46.85±16.69）岁，病程（2.23±4.81）月。 本研究经深圳市第二人民医院医学伦理委员会审批通过（批号：20180926006）。

2 方 法

2.1 评测工具

2.1.1 龙氏量表 龙氏量表是一种情景图示为展示方式的ADL 能力评估量表，该量表包括床上人、家庭人、社会人3 个维度，每个维度设置3 个条目，每个条目分为3 个等级，分别对应1～3 分，以表达不同的功能状态，每个维度得分3～9 分。见图1。评定流程以“能不能下床”和“能不能到户外”这2 个关键词为线索，首先确定评定对象所属类别（床上人、家庭人或社会人），然后选择量表对应部分进行ADL 能力评分［7-8］。 见图2。

图1 龙氏日常生活能力评定量表Figure 1 Longshi scale for the activities of daily living assessment

2.1.2 Barthel 指数量表 采用Barthel 指数量表进行日常生活基本活动测评［12］。 主要包括：①自我照顾（进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕）；②移动能力（转移、行走、上下楼梯）。 总分0～100 分，100 分代表ADL 完全独立，0 分代 表ADL完全依赖。 该量表在SCI 患者的ADL 能力评定中具有良好的信度和效度［13］。

2.2 研究方法

2.2.1 资料收集 每位患者均同时接受专业人员（康复医师或治疗师）和非专业人员（患者家属或陪护）的2 次评估。 每次评估工具均采用龙氏量表和Barthel 指数评估，所有评估要求在同一天内完成。为保证评估的准确性，所有专业及非专业评估者均接受龙氏量表和Barthel 指数评估规范的培训，并考核合格。 整个评估过程要求评估者独立完成，且所有评估人员未事先接触患者及其病历资料。 评估完成后，由专门的研究助理从系统里统一提取患者一般资料及评估信息（患者所属维度、所属维度下各条目得分、Barthel 指数各条目得分），提取后检查是否有漏项，漏项者视为评估不合格。 计算龙氏量表得分及其ADL 能力分级、Barthel 指数得分、2 项评估耗时情况。

2.2.2 信度检验 由专业人员和非专业人员分别对符合标准的SCI 患者进行龙氏量表评估，计算2 类评估人员所评的龙氏量表总得分和ADL 能力等级划分，对不同评估者所评的龙氏量表总得分和ADL能力等级分别进行相关性分析，进行评定者间信度比较。

2.2.3 效度检验 以专业人员的评估结果为准，计算出龙氏量表总得分和Barthel 指数总得分；以Barthel 指数作为金标准，比较两者的相关性，分析其效标效度。

2.2.4 可行性分析 主要评价量表是否可以被调查对象接受和量表评价的质量。 衡量指标一般包括应答率（回收率）、填写有效率、完成时间。 计算专业人员和非专业人员完成龙氏量表、Barthel 指数评估所需的时间，统计量表回收率和合格率，进行量表应用可行性分析。

图2 龙氏量表评定流程图Figure 2 Flow chart of assessment using Longshi scale

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。 计量资料符合正态分布采用（±s）表示，不符合正态分布采用中位数（四分位间距）［M（Q25-Q75）］表示；采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）描述不同评定者间龙氏量表评估分数的相关性；不同评定者间龙氏量表ADL 能力等级的一致性检验采用Kappa 检验进行［8］；以Barthel 指数作为效标，采用Pearson 相关分析龙氏量表的效标效度；不同评判者评估龙氏量表和Barthel 指数消耗的时间比较采用Wilcoxon 符号秩检验。 Kappa 值是评价一致性程度的重要指标，当k值为0.00～0.20、0.21～0.40、0.41～0.60、0.61～0.80、0.81～1.00 分别代表一致性强度微弱、弱、中度、较高、极强［14］。 组内相关系数ICC值＜0.4、0.4～0.59、0.6～0.74、0.75～1 分别表示相关性较差、一般、好、优［15］。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 评定完成情况

经研究助理检查审核，无评估项目漏项情况存在，但有6 名患者病程为负数或0，故予以剔除，最后纳入406 例，完成率98.5%。 其中男性312 例，女性94 例。

3.2 龙氏量表不同评定者信度比较

专业人员和非专业人员龙氏量表评估结果，见表1。 对专业人员和非专业人员评估的龙氏量表ADL 等级进行Kappa 检验，k值为0.878，95%置信区间（confidence interval，CI）为0.839～0.917，差异具有统计学意义（P＜0.01）。对不同评定者的龙氏量表评分进行组内相关系数分析，ICC值为0.836，95%CI为0.805～0.863，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 不同评定者龙氏量表评价情况比较［n（%）］Table 1 Comparison of assessment results of Longshi scale between different raters ［n（%）］

3.3 效标效度

以Barthel 指数作为“金标准”，专业人员同时对患者进行Barthel 指数和龙氏量表评估，龙氏量表总分和Barthel 指数总分的相关关系，见表2。

表2 效标效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

表2 效标效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

患者类型床上人家庭人社会人龙氏量表总分5.96±1.61 4.71±1.52 6.62±1.92 Barthel 指数总分18.43±16.84 55.57±17.78 80.60±16.50 r 值P 值0.711 0.596 0.610＜0.01＜0.01＜0.01

3.4 龙氏量表和Barthel 指数评估耗时比较

见表3。

表3 龙氏量表与BI 指数量表评估秒耗时比较［M（Q25-Q75）］Table 3 Comparison of assessment time between Longshi scale and BI index ［M（Q25-Q75）］s

4 讨 论

理想的量表应简明，可操作性强，具有一定的信度、效度［16］。 本研究团队前期虽已将龙氏量表应用于脑血管病后遗症、脑肿瘤、骨关节疾病等ADL能力评估，具有较好的信度、效度，但其中仅包括

18 例SCI 患者［8］。 本研究开展大样本量表评估，旨在进一步验证龙氏量表在SCI 患者ADL 能力评估的信度、效度。

4.1 龙氏量表应用于SCI 患者ADL 能力评估信度较高

信度是对测量工具所得结果稳定性的评价，反映测量结果的可靠程度。 本研究比较专业人员和非专业人员运用龙氏量表评定SCI 患者ADL 能力的信度，结果显示龙氏量表ADL 能力等级比较k值为0.878（＞0.81），提示龙氏量表ADL 能力等级评估结果在不同评估者间的一致性极强。 有研究显示，土耳其专家曾运用改良Barthel 指数翻译版评估50 例SCI 患者ADL 能力，不同评定者间信度比较k值为0.5～0.78，ICC值为0.77［17］。这提示，与Barthel 指数量表比较，龙氏量表在SCI 患者ADL 能力评估中具有更高的信度。 本研究应用龙氏量表评估SCI 患者ADL 能力时，虽有1 名评估者为无医学知识背景的患者家属或陪护，但龙氏量表总得分ICC值为0.836（＞0.75），这提示，不同评估者龙氏量表总得分的相关性优，龙氏量表评价稳定性更强。

4.2 龙氏量表应用于SCI 患者ADL 能力评估效度较好

有研究显示，Barthel 指数在评价脊髓损伤患者ADL 能力方面具有良好的信度和效度［13］。 因此，本研究选择Barthel 指数量表作为效标，评价龙氏量表在SCI 患者ADL 能力评估时的效度。 研究结果显示，床上人、家庭人、社会人龙氏量表总分和Barthel指数总分之间的Pearson 相关系数r值分别为0.711、0.596、0.610，这提示，龙氏量表在评价SCI 患者ADL能力方面具有较好的效度。 这与量表标准效度相关系数为0.4～0.8［18］，属于比较理想的研究结果一致。

本团队前期研究将龙氏量表用于残疾人群评价，龙氏量表与Barthel 指数的相关系数r值可达0.836～0.899。 与这相比，本研究应用龙氏量表评价SCI 患者，其相关性相对较弱，尤其是家庭人和社会人的r值仅分别为0.596、0.610，均＜0.7。 这可能与以下因素有关：①脊髓损伤可导致神经源性膀胱和直肠［19］，患者存在二便控制障碍，应用Barthel 指数量表评估ADL 能力时，有如厕、大便控制和小便控制3 个评价项目；而龙氏量表在家庭人、社会人两个维度中缺乏二便控制能力评估。 ②在患者ADL 能力中，进食、洗澡、修饰等多个评价项目均需要上肢功能参与，脑血管病、骨关节病等残疾患者通常只有单侧肢体功能障碍，还可以借助健侧肢体完成进食、修饰等日常生活活动；而SCI 患者由于脊髓受损，常存在双上肢运动功能障碍，需要上肢参与的日常生活活动较为困难，对家庭人SCI 患者ADL 能力评估产生较大影响，这可能是家庭人SCI 患者应用龙氏量表与Barthel 指数量表评估相关性减弱的原因之一。

4.3 使用龙氏量表评估SCI 患者ADL 能力可行性较好

评价量表在临床是否可以推广应用，主要考虑回收率、有效率、量表完成时间等3 个因素。 一般情况下，回收率、有效率均＞85%和完成量表时间＜0.5 h，说明该评价量表的可接受程度较高［20］。 本研究结果显示，龙氏量表在SCI 患者ADL 能力评估时，回收率100%，有效率98.5%，专业、非专业人员在应用龙氏量表进行评估时，耗时均＜1 min，且明显低于Barthel 指数量表所用评估时间。 这提示，使用龙氏量表评估SCI 患者ADL 能力可行性较好。有研究显示，Barthel 指数量表作为长期功能残疾的评价指标时具有显著的“天花板效应”，无法对更高功能性水平的患者进行残疾的评价［21］。 龙氏量表针对患者不同情况，设置了“社会人”维度，可满足更高功能的残疾患者ADL 能力评估需求。 此外，龙氏量表为图示量表，具有简单易懂、评估耗时少等优点，评估回收率及有效率高，在临床应用中更易于推广。

5 小 结

龙氏量表在SCI 患者ADL 能力评价方面具有较好的信度、效度，可行性强，值得作为社会工作或临床工作者快速评估脊髓损伤患者ADL 能力的工具进行推广。 但本研究仍存在一些不足之处：①纳入研究的3 个维度患者分布不均匀，床上人最多，社会人最少，可能存在一定的偏倚，影响评价结果可靠性。②信效度上仅进行评价者间信度比较和效标效度分析，未进行重测信度、内部一致性信度及内部效度分析。 ③未对脊髓损伤平面和ASIA 运动评分不同的SCI 患者作进一步评估，可能影响评价结果的解读和应用。 在下一步研究中将扩大“社会人”样本量，进行重测信度及内部效度等研究，细化患者诊断及运动功能评估，分析上肢功能对龙氏量表效度的影响，提高龙氏量表在SCI 患者ADL 能力评估的信度、效度和可行性。