1 例肝移植术后合并马尔菲尼青霉菌感染的护理

徐祁新，张献玲

（中山大学附属第三医院岭南医院器官移植病区，中山大学附属第三医院岭南医院护理部，广东 广州）

0 引言

马尔尼菲青霉菌（ penicillium marneffei，PM）是双相菌条件性致病菌，95%以上竹鼠体内携带有马尔尼菲青霉菌，人一旦染上即可引起马尔尼菲青霉病（ penicilliosismorneffei，PSM）[1]，马尔尼菲青霉菌于2011年更名为马尔尼菲蓝状菌（Talaromycesmarneffei）[2]。是一种严重的深部真菌病，马尔尼菲青霉菌主要分布在泰国、越南、柬埔寨、香港、大陆南部地区，如广西、广东、香港、台湾等；近年来，广东省特别是广州市的病例报道较多[3]，非艾滋病人感染多为需服用免疫抑制剂的病人（器官移植、自免病等）。主要临床表现为发热，体温39～40℃。不规则发热，反复出现且持续时间长，患者伴有贫血、体重减轻、血小板减少淋巴结和肝、脾肿大。肺部受累表现为咳嗽、咳痰、胸痛等。累及消化系统时出现腹痛、腹泻等；骨受累表现为溶骨性损害[4]。可出现皮肤损害，皮损种类多样，可出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、痤疮样损害、毛囊炎及溃疡等；皮损常见于面部、躯干上部及上肢。2019年1月我院就收治了一名肝移植术后合并马尔菲尼青霉菌感染的患者，经过及时诊断、规范治疗、精心护理后患者好转出院，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者，男，52岁，肝移植术后11年。2008年行同种异体原位肝移植术（原发病：乙肝肝硬化），术后规律服用FK506+赛可平抗排斥。2019年1月因“肝移植术后11年余，发热伴咳嗽、咳痰”入院。入院查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹部查体无特殊，肺部可闻及少量湿啰音。浅表淋巴结未及肿大，脾脏中度肿大。入院血常规WBC：最高升至16x10e9/L；血培养示：马尔尼菲青霉菌；1，3-β葡聚糖最高升至129pg/ml，胸部CT示：双肺多发结节，伴胸腔积液。入院后治疗方案：①免疫治疗方案调整：逐步减量，停用免疫抑制剂。②抗真菌治疗方案：伏立康唑治疗47天，间中联合卡泊芬净及抗细菌治疗。后改为两性霉素B治疗2周余，后续贯伏立康唑片口服治疗约3月。患者治疗60天后，咳嗽咳痰较前好转，无发热等其他明显症状体征；实验室检查结果及病原学未见异常；复查未见马尔菲尼青霉菌，胸部CT示肺部炎症好转；病情好转予以出院。

2 护理

2.1 临床症状的观察

2.1.1 发热的护理4h/次监测体温变化并记录，如患者有发热每30min监测一次体温，并报告医生及时给予物理降温处理，必要时遵医嘱予药物降温。本例患者最高体温可达39.7℃，高热时嘱患者卧床休息，降温后如出汗较多应及时擦干并更换衣物床单，以防着凉。指导患者多饮水，增加热量摄入，密切观察患者有无脱水、抽搐症状。

2.1.2 咳嗽、咳痰的护理严密观察患者呼吸次数、频率节律及呼吸深浅的变化。保持呼吸道通畅，维持有效呼吸，指导患者有效咳嗽、咳痰，及时排出痰液；予Tid雾化及Q2h拍背，促进排痰；给予呼吸功能训练仪进行呼吸功能锻炼。注意观察痰液的颜色、性质、量的变化，必要时送检。

2.2 营养支持指导高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，必要时添加高能营养素；鼓励患者多进食含铁、含钙及含钾丰富的食物如动物肉类、牛奶、鱼类、西瓜、小白菜、香蕉、橙汁等以增加营养的摄入，提髙机体抵抗力；特别是给予两性霉素B治疗期间应多吃含钾高的食物，遵医嘱给予静脉输注白蛋白2.5g/d[4]。

2.3 消毒隔离措施 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。①将患者安置在通风透气的单人房；诊疗用具如体温计、听诊器应专人专用。②病房内专用拖把、拖桶、毛巾，用肖佳净擦拭房间周围环境及拖地每日两次；购买伽玛环境消毒纸巾，要求病房周围环境每4小时用伽马湿巾擦拭，定时通风一天三次每次半小时。③护理人员做治疗和接触病人或周围环境时做好标准防护，穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套。④限制探视人员，菌群培养阴性前家属均要穿隔离衣、口罩、帽子、手套。⑤患者被服固定：更换后置于黄色垃圾袋并做好标识，煮沸消毒后再清洗，送回病房后患者专人使用。⑥病房门口放置黄色垃圾袋的带盖独立垃圾桶嘱患者家属所有的垃圾均扔在病房门口垃圾桶内,接触病人及环境的垃圾均视为感染性垃圾,扔在门口垃圾桶内。

2.4 用药的护理马尔尼菲青霉菌是青霉属中唯一的温度双向型真菌，在25℃-28℃条件下生长特征是菌丝相，37℃条件下生长是酵母相，两者能相互转化，对两性霉素B、伊曲康唑、酮康唑比较敏感[5-6]，两性霉素B联合伊曲康唑、伏立康唑治疗马尔尼菲青霉菌病是一种较好的治疗方法[7]。①使用两性霉素B药物治疗及护理：应根据医嘱现配现用、单独使用避光输液器，速度宜慢，<20滴/分，输注6-8h；不宜使用生理盐水及高浓度葡萄糖溶解配置药物。治疗前应向患者说明药物的不良反应及注意事项，取得患者的理解与配合，此患者用药期间无出现肝肾功能异常，未出现严重不良反应。②使用伏立康唑药物治疗及护理：用药前需向患者解释药物作用及使用注意事项，注意观察患者有无出现皮疹、发热、视觉障碍、恶心呕吐等不良反应，密切观察肝、肾功能情况。因伏立康唑可能引起视觉改变所以要告知患者服药期间不能夜间驾驶避免直接、强烈的阳光照射，不可从事有潜在危险性的工作[8]，本例患者注射用伏立康唑期间未出现不良反应。

2.5 静脉护理两性霉素B对静脉刺激性大，应用两性霉素B治疗1-2周后，大多数患者出现静脉硬化、菱缩、穿刺困难，难以完成药物治疗并给病人带来痛苦，所以为保护血管，应计划性穿刺，选择由远端血管开始留置静脉留置针，并在输两性霉素B前后静脉输入5%Gs100mL冲管[1]。严防外渗，预防静脉炎的发生。此患者我们给予留置经外周置入中心静脉导管（PICC），可减少对静脉的刺激，减轻病人痛苦。进行输注前用5%GS10mL冲管，然后用预充式冲洗器行脉冲式封管预防堵管，每周二予PICC换药，每班观察患者穿刺处皮肤情况及管道外露情况避免感染及管道脱出。

2.6 不良反应的观察两性霉素B常见的不良反应有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、肝肾功能异常、低血钾等，所以用药期间应密切观察并记录病人生命体征的变化，有无恶心呕吐、食欲减退，密切观察肝肾功能及血钾情况；高热、寒战时应减慢输液速度，严重者立即停止输液，报告医生并遵医嘱给予紧急处理。注意观察患者，有无皮疹的发生。

2.7 心理疏导因患者长时间反复出现高热、长时间使用两性霉素B得知自己感染马尔菲尼青霉菌，本例患者出现对治疗失去信心，拒绝治疗，表现焦虑、恐惧，了解到此情况后管床护士针对患者的心理特点积极主动和患者进行沟通，和主管医生一起向患者介绍疾病的相关知识并告知患者现在的治疗及护理方案，耐心倾听并解答患者得疑问，使患者建立治疗信心配合治疗。本例患者经过护士耐心疏导患者的恐慌情绪并取得家属的理解和照顾后患者可积极配合治疗。

3小结马尔尼菲青霉菌主要感染免疫力低下人群，肝移植术后患者因长期服用免疫抑制药物导致免疫力低下感染马尔尼菲青霉菌，临床上比较罕见。如感染马尔尼菲青霉菌未得到及时的诊断和适当的治疗，死亡率可高达91.3%[4]。所以要求护理人员密切观察患者病情变化，做好消毒隔离工作，给予营养支持，加强用药护理、注意药物不良反应的观察、心理疏导；同时治疗过程调整、停用免疫抑制剂后要密切观察有无排斥反应的发生，对提高肝移植术后马尔尼菲青霉菌感染患者治愈率至关重要。