髂静脉阻塞性病变中支架治疗的研究进展

魏巍，陈以宽

（重庆医科大学附属第二医院腹壁血管外科，重庆）

0 引言

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)又称May-Thurner综合征或Cockett综合征,是由于髂静脉受压而导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变，进而引起髂静脉回流血液受阻，下肢和盆腔静脉回流障碍，从而引起的一系列临床症状综合征[1]。其中髂静脉受压主要由其解剖位置所致，左侧髂总静脉主要在右髂总动脉和第五腰椎之间走行，受到长期的机械性压迫和右髂动脉的波动性刺激。故临床上以左侧髂静脉压迫常见。除髂动脉的压迫外，盆腔肿物、腰椎异常改变等也是导致髂静脉受压的重要因素[2]，因此，部分患者也可以出现右侧髂静脉受压。目前，左右侧发病比例约为4：7：1[3]。此外，少数患者由于腹主动脉分叉高，右髂总动脉可直接压迫下腔静脉下端或双侧髂总静脉引起双侧症状，占所有病例的2%～5%[4]。IVCS好发于中青年女性，其中60%～85%的IVCS患者为20～40岁女性[5]。IVCS常引起下肢静脉高压，持续性下肢静脉高压可引起组织血液循环障碍、下肢水肿和皮肤营养改变，进而可引起反复性静脉性溃疡[6]。IVCS也是深静脉血栓形成发生的重要因素之一[7]。

髂静脉支架植入作为一种现今常见的IVCS治疗方法[8]，尤其对于不合并DVT的IVCS，有较高的技术成功率和良好的中远期通畅率[6]，越来越受到重视。而对于合并有DVT的IVCS，支架置入有利于减少血栓复发[9]，从而提高中远期通畅率，减少血栓形成后综合征血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome, PTS）的发生[10]。目前较为广泛认可的IVCS支架置入指征有[6,10]：①伴有下肢慢性静脉功能不全症状（按CEAP分级C3以上，如下肢明显肿胀、色素沉着或溃疡等）；②腔内超声、CT静脉造影（computed tomography venography，CTV）或静脉造影发现髂静脉狭窄大于50%或静脉内隔膜；③狭窄段远端大量侧枝血管开放；④狭窄两端压力差于静息时大于2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或于活动时大于3 mmHg；⑤已发生DVT。支架置入目前已被广泛认为是一种安全有效的治疗方法，可以减轻临床症状，改善患者生活质量，并有良好的远期通畅率[6]，但是，仍存在许多因素导致了支架内血栓形成、之家引起对侧DVT、支架内再狭窄等并发症的发生，如髂静脉狭窄的病变位置、支架置入位置欠妥、合并DVT等[11]，使支架通畅率及患者的生活质量受到严重影响。

1 争论的产生

随着支架在临床上的应用，髂腔静脉连接部处受到学者们的重视，而髂静脉汇入下腔静脉处的支架进入下腔静脉（inferior vena cava，IVC）的长度的观点在近十余年中不断更新。早期Raju等认为，应将Wallstents支架突入IVC 3～5cm以预防支架近心端塌陷以及支架移位[12]。后有学者认为支架进入IVC 3～5cm过长，且支架置入过程中其头端可能发生前跳，支架头端过多进入IVC会影响对侧髂静脉血液回流，并导致对侧DVT[13]，并由此产生争论。

2 进一步的探索

2.1 国外学者的研究

Raju等所在的医学中心长期从事髂静脉腔内治疗的临床研究，其后续研究中发现伸入IVC的支架会影响对侧血流，易导致对侧下肢DVT，故此提出了“改良的Z形支架”技术，采用Z形裸支架延伸至IVC，并用Wallstents支架在髂总静脉开口处与Z形裸支架重叠。利用Z形支架较大的支架网孔，避免了网状支架对于对侧髂静脉血流的阻塞情况，同时提供了足够的径向支撑力[14,15]。

在后续几年中，有埃及学者认为，从左侧髂总静脉到髂腔静脉汇合的支架置入术与对侧髂静脉血栓形成的发生率低但肯定有关。并认为急性DVT、术前对侧髂内静脉血栓形成、预先存在的腔静脉滤器和患者对抗凝的不依从性是重要的危险因素[16]。韩国学者发现髂总静脉支架置入术后对侧DVT发生率较高，往往出现在随访后期。髂总静脉支架对下腔静脉的过度延伸与对侧DVT的发展有关，静脉内膜增生应被认为是一个潜在的原因[17]。

与此同时，新型的支架的研发和测试也在进行，瑞士、荷兰和德国等国家的学者对一种特制的斜形混合支架（OptiMed GmbH，Ettlingen，德国）进行了测试，并证明了其有效性[18,19]。而日本学者提出，对髂静脉解剖特征的研究表明，髂静脉支架在体内会承受弯曲、压缩和扭结载荷。所以在设计、开发和临床前测试供髂静脉使用的支架时，应考虑上述由解剖特征引起的机械负荷环境[20]。越来越多的学者认识到开发静脉专用支架的必要性[21]。

2.2 国内学者的探索

我国李晓强教授团队针对髂静脉伸入腔静脉的情况从流体力学、形态学及病理学方面进行了许多尝试和研究[22-25]，发现采用粒子图像测速技术测试不同支架植入后的局部流场变化时，常规的血管支架按照常规技术植入髂静脉且支架近心端覆盖对侧髂静脉开口，双侧髂静脉汇合后的液体主流动方向右侧偏移，并出现局部的低流速区域[22-24]；从病理学角度发现，对侧裸支架边缘有一定程度的内膜增生,中央的支架网丝表面也有胶原纤维沉积、内皮细胞覆盖,并随时间延长明显.但并未观察到在支架网丝间形成桥接。而设计的新型髂静脉支架植入后，对局部流场没有明显的影响[25]。并据此提出一种新型的支架设计[26]。后续一次10年的长期随访研究中，李晓强教授团队认为髂静脉支架进入下腔静脉是安全的，对侧静脉血栓的发生率很低，但会增加同侧静脉血栓的发生率，尤其是在血栓形成病例中，在非血栓性髂静脉病变（nonthrombotic iliac vein lesions，NIVLs）有较好的远期通畅率[27]。

后来，国内陆续出现新的对于髂静脉支架置入引起对侧髂静脉血栓的研究，其中扬州大学团队通过使用犬模型研究并认为，支架近心端遮盖对侧髂静脉开口，对对侧髂静脉回流无明显影响[28]。

近几年，以陆信武教授团队及景在平教授团队为代表的国内学者逐渐意识到，在专用的适用于PTS的静脉支架广泛应用之前，复合支架对髂静脉治疗的重要性[29]，并在应用复合支架的研究中，超声随访时未见明显对侧髂静脉血栓形成[30]。

3 未来方向

不同国家不同中心都发现新型的静脉专用支架的重要性，并且积极参与新型静脉专用支架的研发和测试[31,32]。今后的研究似乎应当更侧重于报告特定于基础静脉病理状态的结果(血栓性与非血栓性和急性与慢性)，以提供更好的CVD支架治疗的证据，以及具有专用静脉适应症的新支架设计的结果[21]。而在专用的静脉支架广泛应用前，复合支架似乎是一种解决髂总静脉支架引起对侧髂静脉血栓形成的问题并且能带来良好远期表现的有效方法。并且，随着有更高顺应性和径向支撑力的静脉专用支架的研发，将支架延伸至股总静脉的思想也逐渐萌生出来[33]。

4 小结

随着国内外学者的不断研究，对于静脉支架尤其是髂静脉支架的特殊性有了更深的认识，并且逐渐在研发新型静脉专用支架方面达成共识，而对髂静脉支架的最佳尺寸也被提出[34,35]。相应地，在直径、长度、活动度及支撑力方面均能满足IVCS的治疗要求的Sinus-Venous、Veniti Vici和Zilver Vena等静脉专用支架也应运而生。但静脉专用支架术后1年初始通畅率并未达到10%，并发症也并未完全消除。因此，髂静脉支架的发展仍将是下一步研究的热点。