胰管结石的诊断及治疗

袁晓雯，丁雄

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆）

0 引言

胰管结石(Pancreatic calculi ,PDS)与慢性胰腺炎关系密切，互为因果，在临床上发病率较低。但随着近年来，人们对自我健康的重视和体检的普及、医护人员对PDS的逐渐重视以及诊疗技术的发展，PDS发病率呈上升趋势。该疾病常引起反复发作的上腹疼痛、消化不良、腹泻、血糖升高、体重减轻等临床症状，严重影响患者生活质量，甚至诱发胰腺癌。而PDS缺乏特异性的临床表现，可能与其他疾病混淆，如胆囊结石、胃肠道疾病、胰腺癌等，所以诊断困难，可能延误病情。PDS一旦确诊，需尽早治疗。制定个性化手术方案具有非常重要的意义，可以提高手术成功率，改善患者生存质量。本文就PDS的诊断及治疗做一综述。

1 胰管结石的诊断

PDS常表现为顽固性上腹痛、脂肪泻、消化不良及体重减轻等症状，缺乏特异性临床表现，易与其他疾病混淆，若胆囊结石、胰腺癌、胃肠道疾病等，造成误诊、漏诊，可能延误病情。因此影像学检查在PDS诊断中起重要作用。

常用的影像学检查包括：①B超：经济、简单方便、非侵入性操作，通常作为确诊PDS的首选检查，主要表现为胰管扩张，胰管内可见局限性强回声光团。但因B超易受胃肠道气体干扰，可能无法鉴别胰头部或胆总管下端结石，对早期PDS的确诊率较低。②腹部CT：避免了干扰气体，清楚地显示了胰腺实质、胰管及周围结构，主要表现为胰管扩张及胰腺不均匀增大，并可显示PDS在胰管内的分布，同时结合CA-199临床检验结果，可鉴别胰腺癌与胰腺囊肿，对制定手术方案具有重要意义，但对于较小的结石，难以显影，并且可能无法对PDS及胰腺钙化进行区分。③内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：通过造影清晰地显示胆道及胰管，判断胰管扩张或狭窄的程度，以及PDS的大小、数量和位置。但ERCP属于侵入性操作，有诱发急性胰腺炎、造成消化道穿孔的风险，且对操作人员技术要求高，所以目前主要用于治疗。④磁共振胰管造影(MRCP)：属于非侵入性检查，可以清晰地显示胆胰管的整个系统，对胰胆管形态和结石分布类型有全面了解，是目前诊断PDS的金标准，并且可帮助临床医生选择治疗方案，近年来已逐步取代ERCP检查。为提高PDS诊断水平，临床上常采用两种或以上的影像学检查。若经过上述多项检查，仍不能明确诊断，必要时选择剖腹探查作为最终的确诊方法。

2 胰管结石的分类与临床分型

由于PDS的治疗方法较多，且与结石在胰腺内部的位置关系密切，因此参照国内学者意见，根据胰管内结石的不同部位，可将PDS分为以下4型：Ⅰ型，结石主要位于胰头部主胰管；Ⅱ型，结石主要位于胰体部主胰管；Ⅲ型，结石主要位于胰尾部主胰管；Ⅳa型，结石广泛分布于全胰主胰管；Ⅳb型，结石广泛分布于全胰主胰管和第Ⅰ，第Ⅱ级小叶胰管，并伴有胰管狭窄。但胰体和胰尾在解剖学上没有明显的边界，且胰体和胰尾在治疗原则和手术方式上相同，因此可将Ⅱ型和Ⅲ型视为同一型，将PDS分为3型[1]。

3 胰管结石的治疗

PDS大小及分布范围不同，其治疗方案也不同。一旦确诊，则应根据不同情况尽快制定诊疗方案，尽早进行治疗。其治疗原则是：取出结石，解除梗阻，引流通畅，缓解疼痛，改善胰腺内外分泌功能[2]。若可排除癌变，则尽可能多保留胰腺组织，以维护内外分泌功能。治疗方案可包括内科保守治疗、体外冲击波碎石(ESWL)、内镜取石和手术治疗。

3.1 内科保守治疗

有文献指出口服药物可溶解胰管结石，主要药物包括三甲双酮、柠檬酸盐等[3]。其中三甲双酮过去常被用于治疗癫痫，但因毒性大而逐渐被淘汰。欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)在慢性胰腺炎的内镜治疗指南中指出[4]，这种方法很可能会产生明显的副作用，如粒细胞减少、血小板减少、肝肾功能损害以及畏光等表现，仅对于不适合手术且其他治疗方法均无效的患者可以尝试使用该疗法。但目前为止，以三甲双酮等药物治疗胰管结石的研究十分有限，且多为同一团队完成。目前病例报道较少，不足以作为三甲双酮等药物广泛应用于临床的证据。体外冲击波碎石、内镜取石和手术治疗仍是治疗胰管结石一线治疗方法。

3.2 体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)

ESWL是一种无创的碎石技术，最初是在十九世纪八十年代被引入用于泌尿系统结石的治[5]。该应用迅速扩展到了胆道结石和PDS的治疗[6,7]。ESWL是一种无创的碎石技术，通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石进行碎石。ESWL适用于所有疼痛剧烈并发慢性胰腺炎且不适合内窥镜检查的患者。目的是将结石冲击碎至3mm以下，或表明位于主胰管或侧枝胰管的结石密度的降低或不均匀性。并且当PDS较多，广泛分布于全胰时，不宜使用ESWL进行治疗。若胰尾部存在单独结石，同样不适用于ESWL，因为有较大的可能性会对脾脏造成损害。具有多处胰管狭窄、待明确性质的胰腺包块、腹水或并存的假性囊肿的患者不易接受ESWL治疗。若患者因道狭窄引起胆管炎或凝血功能异常，则需先对症处理后再行ESWL治疗。

据报道[8]，ESWL一般并发症的发生率较低且症状轻，不需干预或延长住院时间。这些常见并发症包括冲击波传递部位的疼痛，皮肤瘀斑，以及偶尔的腹痛和发烧。精确定位结石并减少患者运动，可减轻并发症的程度。ESWL也可能产生某些严重且罕见的并发症，包括肾周血肿，胆道梗阻，脾破裂，肠穿孔，肝外伤以及坏死性胰腺炎。但是这些并发症发生率极低。

尽管安全有效，ESWL也有其自身的局限性。部分患者可能因结石密度，在治疗后，结石无明显缩小。并且术后结石可能复发，部分内外分泌功能异常的患者，术后可能无明显改善[9,10]。

3.3 内镜取石

近年来，内镜技术不断地发展，有安全、微创、高效、并发症少等优点，被广泛应用于治疗PDS，并取得良好的疗效。内镜治疗主要是在十二指肠镜下行十二指肠乳头括约肌和胰括约肌切开术，并通过球囊或网篮取出结石，清理胰管，必要时行胰管扩张术，并通过内镜引导放置胰管引流支架，并在必要时联合体外震波碎石(ESWL)进行多步骤治疗。内镜取石的适应症：①Ⅰ型结石，位于胰头部主胰管的结石；②3枚或3枚以下的结石；③直径小于10mm的结石；④无嵌顿的结石；⑤胰管无狭窄或仅有胰管开口处狭窄。而胰管多处狭窄、胰尾部结石或结石多发且直径>1cm的患者，并不适合内镜下治疗[11,12]。

3.4 手术治疗

由于ESWL和内镜取石受结石分布影响较大，不能取出胰体尾部及侧支胰管内的结石，无法彻底清除病灶，远期复发率高，患者需多次住院取石，花费昂贵。而相比之下，外科手术的结石清除率较高，结石复发率较低。另外，对合并胰腺肿瘤、慢性胰腺炎等合并症的患者，手术治疗更加彻底、有效。因此，在国内外大多数医疗中心里，外科手术已经成为治疗胰管结石的首选方法[13]。

目前我国治疗PDS最主要的手段是手术治疗。其手术适应证包括：①胰管有复杂病变或胰头部有炎性肿块以及其他的不适合内镜治疗的患者；②经内镜治疗后失败的患者；③结石直径>1.2cm，病史>8年；④胰管多发结石；⑤结石嵌顿；⑥多处胰管狭窄；⑦胰腺恶性肿瘤无法排除。手术治疗原则：清除结石、消除疼痛、胰管减压、引流胰液、切除病变组织并尽可能保留内外分泌功能。

目前我国手术方法以手术类型可分为两大类：（1）胰管引流减压术，主要包括改良式Puestow术（胰管切口取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术）。该类手术可将胰管狭窄部位纵向切开，尽量取尽结石，并建立胰肠吻合，使胰管梗阻部位得到充分引流，降低胰管内压，可改善内外分泌功能，并尽可能地保留胰腺组织。其优点包括创伤小、腹痛缓解率高、并发症发生率低、内外分泌功能受影响小等优点，是手术治疗的首选术式；适用于以腹痛为主要表现、位于胰体尾部主胰管的Ⅱ型结石且伴有胰管扩张的患者，但不适用于胰头部有炎性包块、CA199升高明显、以分支PDS为主而主胰管扩张不明显或术中探查不能排除胰腺癌变的患者[14]。（2）胰腺切除术，包括Duval术（胰尾切除胰腺空肠吻合术）、胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术、保留十二指肠胰头切除术（包括Beger术和Frey术）、胰十二指肠切除术(Whipple术)和全胰腺切除术。Duval术（胰尾切除胰腺空肠吻合术）及胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术适用于胰体尾部胰管结石合并胰体尾部肿块、CA199升高，术中探查不能排除胰体尾部癌变的患者，根据术中情况，必要时需切除脾脏；胰十二指肠切除术(Whipple术)适用于胰管结石位于胰头部或主胰管结石合并胰头部肿块，且术前检查提示CA199升高，术中探查不能排除胰头癌变的患者。目前有临床试验研究表明[15,16]，保留十二指肠胰头切除术与胰十二指肠切除术治疗效果相当，但保留前者对患者的创伤更小，手术并发症发生率更低，而且术后2年内，患者的疼痛缓解率和生命质量均更高。而胰管结石导致胰腺萎缩引起胰腺功能近乎丧失的患者可以考虑全胰腺切除术，但术后需长期使用胰岛素及胰酶制剂替代治疗，严重影响患者生存质量，需严格掌握其手术适应证。

由于PDS临床上较少见，治疗方法较多，如前文所述，国内通常根据结石在胰腺内部的位置将PDS分为3型，并根据分型选择合理的治疗方法。Ⅰ型，主要采用内镜取石和ESWL，疗效不佳或合并有胆道梗阻时可采取胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术。Ⅱ型，多采用胰体尾切除，如胰尾部炎症重，与脾脏粘连紧密，必要时可联合脾切除术。Ⅲ型，主要采取胰管纵行切开取石，胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术和胰十二指肠切除、胰体尾胰管切开加大口径胰腺空肠Roux-en-Y吻合术。

综上所述，虽然PDS发病率低，但对患者生活质量有较大的影响，甚至可能因反复刺激诱发胰腺癌，因此应尽早确诊并尽快治疗。由于PDS临床表现缺乏特异性，目前主要依靠B超、CT、MRCP等影像学检查进行诊断，并协助确定治疗方式。PDS治疗方法较多，主要包括内科保守治疗、体外冲击波碎石(ESWL)、内镜取石和手术治疗，但目前临床上尚无统一的治疗方式，国内应用最多的是手术治疗。根据结石所在部位不同，可将PDS分为3型，并根据不同类型以及结石的大小、是否嵌顿、胰腺是否萎缩等因素采取不同的治疗方法。