Er:YAG 激光与Nd:YAG 激光辅助洁刮治和根面平整治疗牙周炎的研究进展

孙艳，向学熔

（1.重庆医科大学附属口腔医院牙周科，重庆 ；2.口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室，重庆）

0 引言

牙周病作为我国患病率最高的口腔类疾病之一，以牙周炎最为常见，是引起成年人牙齿丧失的最主要原因。随着我国进入老龄化社会，牙周炎将成为突出的保健问题。研究显示，牙周炎与糖尿病[1]、慢性阻塞性肺疾病[2-3]、心血管疾病[4]如冠心病、动脉粥样硬化等都具有显著相关性，是威胁人类健康的第六大流行疾病[5-6]。

牙周炎是一种多因素的慢性炎症性疾病，能够引起牙周支持组织破坏，牙周附着丧失，牙槽骨吸收，牙槽骨高度降低，最后致使牙齿松动脱落[7]。菌斑作为牙周炎的始动因子，可以激活机体的炎症免疫反应[8]，造成周围组织破坏。牙周基础治疗是牙周序列治疗的基础和重点，包括菌斑控制、龈上洁治、龈下刮治和根面平整术（scaling and root planning, SRP）、药物治疗等。其中，SRP被认为是目前治疗牙周炎的最重要的治疗方法[9]，主要目的是清除菌斑牙结石，控制炎症，促进牙周再附着，增加临床附着水平。但仅靠机械治疗具有明显的局限性，手工刮治器无法有效清理深牙周袋底、狭小根分叉区、错位的牙齿邻面以及凹陷的根面等区域[10-11]，此外，SRP在清理牙结石时常不可避免的去除过多的牙骨质，形成较厚的玷污层，导致根面形态不规则，造成根面敏感和影响牙周组织的愈合。激光因其固有的杀菌抑菌作用和操作方便等优点在牙周治疗中的应用日益受到重视，如掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光和掺铒钇铝石榴石（Er:YAG）激光。

1 Nd:YAG 激光与Er:YAG 激光的工作原理

Nd:YAG激光为近红外激光，波长为1064nm，可由光导纤维传输，以脉冲式间断发射，具有良好的穿透性，不易被水吸收，可以使蛋白质凝固变性、坏死、汽化，从而达到杀灭细菌的作用[12]。同时激光的高能量可以使被照射区域的神经纤维末端凝固，毛细血管和毛细淋巴管封闭，起到局部止血止痛的作用[13-14]。

Er:YAG激光为固体脉冲激光，波长为2940nm，恰好位于水的最高吸收峰值，水分子吸收光子能量后蒸发，温度和压力快速增加，引起水滴的微爆炸，从而去除细小牙石[15]，细菌内液吸收激光能量后迅速汽化，破坏细菌壁[16]，同时减少细菌细胞壁的脂多糖，从而产生杀菌作用[17]。由于羟磷灰石的最大吸收波长是10000nm，Er：YAG激光穿透深度浅，同时不熔融组织，故对周围组织的热扩散转移及热损伤作用均较小。此外，激光处理后根面无玷污层形成，有利于牙龈成纤维细胞及牙周韧带细胞的增殖和附着，促进牙周组织修复和再生[18]。

2 Nd:YAG 激光辅助SRP 治疗牙周炎现状

近年来国内外学者就Nd:YAG激光辅助SRP治疗牙周炎的临床疗效和微生物影响进行了系列研究。在临床效益上，Qadri等研究发现SRP联合Nd:YAG激光治疗较单纯SRP组的疗效更为明显[19-20]，但Schwarz等认为Nd:YAG激光对牙周炎的治疗作用微乎其微[21]，赵溪达等对Nd:YAG激光辅助SRP治疗慢性牙周炎行meta分析表明其虽可明显改善牙周探诊深度（probing depth，PD），但对临床附着丧失（attachment loss，AL）无明显改变，短期治疗效果并不明显[22]。在微生物水平上，Martelli等对2683名牙周患者进行多中心回顾性研究发现，Nd:YAG激光辅助SRP可以持续有效的改善口腔微生物并消除牙周病原体，从而恢复长期的牙周健康[23]。有研究对17名牙周炎患者行常规SRP后，在其II度根分叉病变处辅以Nd:YAG激光照射，发现产黑色素细菌如牙龈卟啉单胞菌等数量明显减少[24]。而何静妮[25]、赵雪奎[26]等人发现Nd:YAG激光照射可明显减少牙周袋内菌落数量，与前者研究结果较一致。Giannelli M等的研究则发现Nd:YAG激光在去除牙龈上皮组织内的细菌的同时不会造成上皮下结缔组织损伤及微血管爆裂[27]。此外，有研究利用Nd:YAG激光照射人牙龈纤维母细胞，发现其可降低细胞中环氧化酶（COX2）基因的表达水平，从而抑制破骨细胞活性，促进牙周组织再生[28]。

由上可见，Nd:YAG激光辅助SRP治疗牙周炎的临床疗效尚未得到统一结论，但其可明显降低细菌尤其是产黑色素细菌菌落数量，杀菌效果较好。

3 Er:YAG 激光辅助SRP 治疗牙周炎现状

Er:YAG激光因热损伤小，操作方便而广泛应用于牙周炎的非手术基础治疗，但目前其临床有效性尚未达成一致。ZenginCe-lik等对38例慢性牙周炎患者的随机对照研究表明，Er:YAG激光辅助SRP可显著减少牙周探诊深度，增加临床附着水平，尽管Er:YAG激光单独或与SRP联合应用对牙周致病源红色复合体的去除在两组间无统计学差异[29]。Xuan Zhou等对27例慢性牙周炎患者行随机对照实验发现Er:YAG激光辅助SRP在治疗后3个月和6个月均有临床效益，但差异无明显统计学意义，可认为作用很小[30]。此外，李金焕等发现SRP、SRP+不同参数Er:YAG激光照射均可显著降低牙周病牙的根面粗糙度，且激光辅助治疗后的根面表面清洁、无玷污层，表层少量牙骨质消融，未见熔融、碳化[31]。Reza A等发现Er:YAG激光辅助使用SRP可减少根面粗糙度，有利于再附着[32]。有研究将30名牙周患者随机分配到SRP和SPR+Er:YAG激光组，记录其临床参数，并采集龈沟液检测IL-1β、肿瘤坏死因子-α 和总抗氧化状态，收集龈下菌斑进行培养检测10种牙周致病菌，结果发现两组的临床参数、微生物学变化以及TAS没有显著差异，但辅助使用激光可以明显降低促炎因子水平[33]。

因此，尽管在硬组织处理上Er:YAG激光存在优势，但在许多临床研究结果中并没有显示出比SPR更多的临床增益,并没有足够的证据支撑Er:YAG激光辅助治疗牙周炎的优越性[34]，尚需要长期大规模的试验来提供确切证据，以证实Er:YAG激光在牙周炎辅助治疗中的有效性和安全性。

4 Nd:YAG 联合Er:YAG 激光辅助SRP 治疗牙周炎现状

Nd:YAG激光和Er:YAG激光在治疗牙周炎上各有侧重点，Nd:YAG激光可明显降低牙周炎患者牙周袋内的细菌水平，促进组织再生，Er:YAG激光可去除深袋内或根分叉处等刮治器难以到达区域的细小牙石。虽二者单独联合SRP治疗牙周炎的疗效尚有争论，Nd:YAG激光的微生物增益与Er:YAG激光的硬组织处理联合应用是否能达到一加一大于二的效果，已有国内学者开展随机对照临床研究。

郑颖等将12例广泛型侵袭性牙周炎者分为两组，对照组行单纯SRP，试验组行SRP+Nd:YAG激光+Er:YAG激光，术后1、3个月试验组PD、BI均低于对照组，证明Nd:YAG激光联合Er:YAG激光辅助SRP治疗广泛型侵袭性牙周炎可取得较好疗效，优于单纯使用SRP者[35]。庄燕茹等对23例慢性牙周炎进行分口设计自身对照，双激光联合SRP组治疗后 1、3、6 个月的 PD、AL、牙龈指数和菌斑指数明显低于基础组，且治疗后激光组患牙出现福赛斯坦纳带减弱或消失，放线菌条带增多的现象，证明口腔激光辅助治疗慢性牙周炎疗效显著，能明显改善患者 PD、AL、牙龈指数和菌斑指数，对福赛斯坦纳菌有很好的杀菌作用[36]。目前国内最大样本量的随机对照研究共纳入78例侵袭性牙周炎，共分为3组，分别为SRP、SRP+Er:YAG激光和SRP+Er:YAG激光+Nd:YAG激光，提示双激光组与单激光和传统基础治疗相比，在改善患者牙周附着水平和出血指数方面的效果更优，作用时间更长[37]。

此外，传统龈下刮治去除龈下牙石时，会造成一定程度的牙本质暴露，导致术中、术后牙齿敏感和疼痛。刮治器在刮除袋内壁炎性肉芽组织及残存袋内上皮时也会引起牙龈疼痛。而Nd:YAG 激光可迅速气化牙本质小管内的水分并凝固管内蛋白质，使牙本质小管封闭或变窄，很大程度上缓解术中及术后的敏感。Nd:YAG激光还可改变神经细胞膜的通透性、干扰钠泵发挥止痛效应[38]。经Er:YAG激光在龈下刮治和根面平整后进行Nd:YAG激光照射，能显著降低患者疼痛。

5 小结

SRP是牙周炎最重要的非手术基础治疗方法，通过完善的SRP和后期患者自觉地牙周维护治疗，常常可以有效控制轻度牙周炎。但对于中重度牙周炎，传统的SRP则具有明显的局限性，如不能有效杀灭袋内细菌，不能去除根分叉或深袋的菌斑牙结石，多次复诊导致牙根面敏感等。因此激光辅助SRP体现出了明显的优势，为有效控制炎症发展提供了一种新的治疗方法。

Er:YAG激光联合Nd:YAG激光辅助SRP治疗慢性牙周炎，术后反应较轻，可明显增加临床附着水平，减少牙周探诊深度，尤其是对重度牙周炎疗效显著。在行SRP之前，以Nd:YAG激光照射袋内，去除感染的上皮组织，杀灭细菌，促进附着，继而行SRP，使用Er:YAG激光去除深袋内及根分叉处细小的牙结石，去除玷污层，最后辅以Nd:YAG激光促进附着，减少术后敏感及患者疼痛。

目前Er:YAG激光联合Nd:YAG激光辅助SRP治疗慢性牙周炎的文献数量较少，缺少国外的研究，且质量较差，缺乏长期疗效的追踪观察，具有明显的局限性。尚需要更多更大样本量的随机对照研究，进一步证实当前结论，以期为临床治疗牙周炎，特别是中重度牙周炎提供新的治疗思路。