希氏束起搏研究新进展

文敏，李若男，寿锡凌

(1.西安医学院，陕西 西安；2.陕西省人民医院心内科，陕西 西安)

0 引言

我国是人口大国，心律失常患者人数日益增多。近年来，随着人民收入的增加和生活条件的改善，心脏起搏器植入的需求也日益增多。世界上第一例心脏起搏器成功植入人体内是在1958 年[1]，自此拉开了心脏起搏器植入的序幕。但是心脏最佳起搏点的选择仍旧存有争议，它经历了右心室心尖部起搏、右室间隔部位起搏、双心室起搏(biventricular pacing，BivP) 等。但是传统的起搏方式在临床观察中存在许多问题，会导致心室收缩不同步，增加了心力衰竭、心律失常等风险。接近生理性起搏的HBP 成为目前起搏领域研究热点。本文综述近年来HBP 的相关研究进展，为临床提供参考。

1 HBP

1.1 希氏束的解剖

希氏束由特殊的心肌细胞组成，该心肌细胞从房室结延伸到膜状室间隔[2]。希氏束的近端(穿透部分)从右房间隔的下侧开始，而更远端的部分在右心室基底间隔上。HBP 有两种类型：1)选择性希氏束起搏(selective-his bundle pacing，S-HBP)，其中起搏刺激仅夺获希氏束，以及2)非选择性希氏束起搏(nonselective-his bundle paling，NS-HBP)，融合夺获了希氏束和周围的右心室间隔心肌[3]。

1.2 HBP 的适应症

1.2.1 药物治疗无效的持续性心房颤动

房室结消融术联合HBP 是房颤患者心室率控制的办法。Serkan 等[4]报道了一名持续性房颤且药物难治性高心室反应的62 岁女性患者，其有失败的导管消融尝试和胺碘酮中毒史，在希氏束起搏术后进行了房室结消融术，术后临床症状明显改善。

1.2.2 心力衰竭

心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段。《慢性心力衰竭基层诊疗指南》(2019 年)指出，对于心力衰竭合并左束支传导阻滞的患者，CRT 的适应症升为一类适应症，证据水平定位A 级[5]。然而其仍然有各种各样的问题出现。HBP作为生理性起搏方式，成为了一种有效的治疗手段。吕进等[6]对28 例缓慢型心房颤动伴心力衰竭患者HBP 术后1 年的安全性及疗效观察显示，术后1 年患者临床心功能均明显改善，美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、血清B 型脑钠肽浓度(BNP)结果较术后即刻明显改善(均 P＜0.01)。

1.2.3 起搏器介导的心肌病

起搏器诱导性心肌病(pacing-induced cardiomyopathy，PICM)是起搏治疗的一种并发症，过去的治疗办法是CRT，在近些年临床研究中，PICM 有了新选择-HBP。Cho 等[7]通过对1418 例起搏器植入患者回顾性分析，发现618 例患者的基线左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)保持不变，而这618 例患者中有87 例发生了PICM(14.1%)，在整个随访过程中(中位7.2 年)，PICM 患者的全因死亡或心衰入院风险显著高于非PICM 患者(38.3%vs. 54.0%，P＜0.001)。Shan 等[8]对18 例起搏依赖性心力衰竭且LVEF＜50%的患者进行尝试HBP，在这18 例患者中，有16 例(88.9%)成功接受了HBP，其中有11 例(68.8%)患有PICM，而其余5 例(31.2%)是CRT 无反应者，术后1 年随访时，左心室舒张末期尺寸从基线62.3±6.9 降低至55.5±7.7mm(P＜0.01)，LVEF 从基线35.7%±7.9%升高至52.8%±9.6%( P＜0.01)，二尖瓣关闭不全、BNP、心胸比率和NYHA 心功能分级(所有P 均＜0.01)。结果显示HBP 可以替代PICM 和CRT 无反应的患者。

1.2.4 房室传导阻滞

对于严重的房室传导阻滞患者，传统的右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)的不足越来越明显。国外一项报道[9]纳入了具有左束支传导阻滞和CRT 指征的48 例患者，HBP后LVEF 和心室内机械同步均得到改善。《2018ACC/AHA/HRS 心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》指出，对于LVEF 在36%～50%之间的房室阻滞患者，如有永久性起搏的适应证，预计超过40%的时间需要心室起搏，能够提供更多生理性心室激动的技术如BiVP 或HBP 在防止心衰方面优于RVP(Ⅱa)[10]。

2 RVP 与HBP

HBP 通过利用固有的心脏传导系统，从而避免了心脏不同步和左心室功能障碍，从而比RVP 具有实质优势[2]。Sun等[11]的一项荟萃分析，共纳入13 项研究，包括2348 例患者。结果显示，与RVP 组相比，接受HBP 的患者LVEF 改善、QRS 持续时间更短、较高的起搏阈值和较低的心衰住院风险。王星等[12]的Meta 分析包含随机对照试验和队列研究，其中HBP 组464 例，RVP 组 616 例，结果显示HBP 组在 QRS 时限(P＜0.00001)、LVEF(P＜0.00001)、NYHA 分级(P＜0.00001)等方面均优于RVP 组。

3 BivP 与HBP

通常采用BiVP 进行CRT 的患者中，约三分之一没有反应，HBP 已被评估为CRT 的替代方法，因为它产生了真正的生理性心室激活。Lustgarten 等[13]进行了一项临床研究，以单盲法将患者随机分配至HBP 或BiVP 组，6 个月后，将患者转到另一种起搏方式，再随访6 个月，29 例患者入选，21(72%)位患者在植入时出现了电机械同步(QRS 变窄)，12名患者在1 年时完成了交叉分析。结果显示，与基线测量相比，两种起搏模式的临床结局(生活质量，NYHA 分级，6 分钟步行测试，LVEF)均得到显着改善，HBP 会产生等效的CRT反应。Vijayaraman 等[14]对106 例左心室导联失败或对BiVP无反应的患者进行HBP，有95 例(90%)成功，随访14 个月后QRS 宽度从157±33ms 缩小至117±18ms(P=0.0001)，LVEF从30%±10% 增加至43%±13%(P=0.0001)，NYHA 分级从2.8±0.5 提高到1.8±0.6(P=0.0001)。结果表明HBP 是CRT的有前途的替代方法，HBP 可以被认为是失败的BiVP 的抢救策略，并且可以替代BiVP。

4 HBP 的安全性

HBP 通过起搏传导束无需与自身下传的心室激动融合，即可恢复或保持左心室最佳同步性。常青等[15]荟萃分析 了2000 年 至2019 年PubMed，Cochrane 图 书 馆，Web of Science 中关于HBP 的临床研究，其中包含HBP 组582 例，RVP 组622 例，结果显示，与RVP 相比，HBP 能缩短起搏QRS，提高LVEF，减少PICM 发生率，减少心衰住院率和全因死亡率。曾召平等[16]对15 例有起搏器植入适应症患者进行HBP，其中有13 例患者获得成功，观察发现患者LVEF 数值为(41.3±14.2) 与术前LVEF 数值为(31.5±11.7) 比较，6 分钟步行试验数值为(421±47)米与术前6 分钟步行试验数值为(234±61)米比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，有明显差异。Beer 等[17]探讨了HBP 作为治疗方法在心动过缓患者临床应用的安全性和可行性。结果显示，有332 例患者尝试了HBP，有304 例HBP 成功(92%)，而433 例患者尝试了RVP，HBP 较传统的RVP 相比，全因死亡率、心力衰竭住院或升级为BiVP 的主要终点显著降低。龙燕等[18]提取有关HBP 与RVP(心尖部或间隔部)临床随机对照试验，共有研究对象1 255 例，其中HBP 534 例，RVP 721 例，结果显示：HBP 组QRS 时限短于RVP 组(P=0.000 8)，HBP 组可升高患者LVEF水平高于RVP 组(P＜0.000 01)，HBP 组不良反应发生率低于RVP 组。结果显示，与RVP 相比，HBP 同样具有可行性，其有效性及安全性更优，值得临床推广。

5 结论

HBP 能够使房室、室间与室内实现同步收缩，使心室协调收缩和舒张，左室收缩和舒张功能明显改善，心排出量显著增加，是最为生理的一种起搏模式。HBP 能够减少RVP 造成的心功能不全和心律失常，可以纠正近端室内传导阻滞，恢复心脏同步性，还可以减少三尖瓣反流发生率。HBP 发展越来越迅速，但是其仍存在许多局限，主要有手术成功率偏低、起搏电极阈值偏高且不稳定、电极的脱位风险偏高等不足，但相信随着植入器械和技术的发展，HBP 的成功率会不断提升。目前HBP 的研究多来自小样本研究，HBP 的长期有效性和安全性需要更多的大型随机对照试验来研究。