美国哈佛医学院的医学人文教育及启示

周英琼，郑楚，黎雁英，蓝秀华

(1.桂林医学院附属医院，广西 桂林；2. 桂林医学院桂林市卫生学校，广西 桂林；3.桂林医学院教师教育发展中心，广西 桂林)

0 引言

1985 年，美国哈佛医学院启动了“新途径”(New Path way)课程改革，至今已有30 余年的经验积累，与之前的教学模式相比较，此次改革的效果是不言而喻的[1-2]。2006 年，哈佛医学院在医学课程体系中再次进行了重大改革，在原有的基础上对基础医学和临床医学课程进一步整合，同时调整医学人文教育课程，使医学专业教育与医学人文教育更加融合，形成了独具一色的医学人文教育模式。哈佛医学院培养的学生和传统教学模式下培养来的学生相比，他们更倾向于主动学习，表现出更高的社会心理知识水平、更优秀的人际沟通技能以及对待病患更具人性化的态度[2]。

对照哈佛医学院医学人文教育的改革经验，我国在深化医疗教育改革、深化医学人文教育的人才培养方面中可有许多可参考的依据。

1 培养目标凸显医学人文教育

哈佛医学院在人才培养计划中明确提出：希望医学生经过四年时间的学习，能够“理解并运用医学的人性和社会性”。医学是一门研究人类的科学，“医学处于人文和科学两者之间，并非两者间的单独一方，乃包容了双方的许多特性”[3]。哈佛医学院认为，一个医生无论他医术有多么的高超，倘若不懂得理解和病人，那么他亦是不合格的[4]。只有以患者为中心，对病人有同理心，再依据患者的处境、喜好、人生经历等信息来诊断和选择治疗方案，才能称之为真正意义上的好医生。

2 医学人文课程在课程体系中的地位

哈佛医学院临床医学专业学制为四年，分基础医学教育和临床医学教育两个阶段。新途径课程改革将课程体系划分为三个阶段，第一阶段是第1、2 学年，为基础医学教育阶段；第二阶段是第3 学年，为临床经验阶段；第三阶段是第4 学年，为高级经验阶段[5]。

医学人文教育课程分为为必修课和选修课两大类，贯穿了哈佛医学院医学教育的整个过程，在课程体系设置中占有重要的地位。哈佛医学院医学人文教育必修课程主要开设有职业导论、病人-医生、医疗保健政策、医学伦理与职业精神等，其中病人-医生(patients-doctor course)课程是新途径课程改革中新增的一门有趣的课程。选修课程比较丰富，开设有人类学、卫生保健管理、文学与医学、初级保健、精神病学和其他十六类五十多门课程[5]。

3 人文社会科学课程的主要内容及考核形式

哈佛医学院的人文社会科学课程根据研讨的主题不同分成两类，一类是针对“个体或家庭”而设置；另一类是针对“群体、环境或社会”而设置[5]。

3.1 针对“个体或家庭”设置的课程包括医学伦理与职业道德、照顾临终病人、病人与医生Ⅰ～Ⅲ等。

3.1.1 医学伦理与职业道德课程主要概述了在医疗过程中涉及患者的病情告知、知情同意、利益冲突、基因检测等医学伦理难题，思考如何体现医学专业价值，反思每一个医疗行为的价值和意义[6-7]。其教学以专题讨论为主，以上交小论文为考核方式。

3.1.2 照顾临终病人课程主要讲授医生与临终病人及其家属沟通、相处的态度和技巧等。采取专题研究和小组讨论的教学方式，学生在讨论中的表现以及与病患沟通的能力为考评方式。

3.1.3 病人与医生Ⅰ～Ⅲ，此门课程分别安排在第1～3 学年，从基础教育持续到临床实习。学生分小组定期进行临床病例讨论学习。其中《病人与医生Ⅰ》要求学生入学即进入临床接触病患，学习如何建立良好的医患关系。考核评价方式主要包括学生专题讨论和访谈的表现、口头报告和书面评价《病人与医生Ⅱ》教授学生如何进行问诊和面谈以及如何与病人建立良好医患关系。考核成绩由学生病史采集和体格检查的表现能力、导师综合性评价、和临床考试组成。《病人与医生Ⅲ》涉及医疗费用、种族和文化冲突等医学伦理问题。教学形式主要采取案例教学，在各临床医学院组织开展；以小组专题讨论为主、高年资临床医师讲授学术报告为辅的方式进行。考核评价方式包括学生在专题讨论和临床实践中的表现、教学反馈、论文以及期末考试。

3.2 针对“群体、环境或社会”设置的课程主要有职业医师导论、医疗保健政策、社会医学导论等。

3.2.1 职业医师导论是对医学职业的阐述，目的是让学生对医学职业感兴趣。授课方式是大班上课、小组讨论，考评形式是学生的出勤率和课堂参与度。

3.2.2 医疗保健政策包含了美国目前医疗保健系统与政治经济学中的重要概念，教学方式同上，考核方式贯穿课堂、期中和期末，综合地评价评价学生的学习效果，更具说服力。

3.2.3 社会医学导论教学方式同上，探讨疾病的影响因素、不同时间和地域对疾病的影响。学生在专题小组研讨中的表现、书面作业以及项目书的完成情况作为其主要的评价方式。

哈佛医学院设置的每一门人文社会科学课程，都分别从不同角度体现医学的人性和社会性。课程以病人为中心，关注医疗领域热门话题，引导学生深入了解患者，并且产生同理心，能设身处地理解病人，了解和掌握未来的医疗卫生服务在公众健康的影响力和社会地位，从而坚定自己身上的责任。

4 医学人文教育融于医学专业训练中

哈佛医学院在专业教育与临床实践中对医学人文教育也给予了极高的重视。“新途径”课程改革，在整个课程体系的第三阶段，即第4 年高级经验学习中，采取“以器官系统为基础”(Organ system-based learning，OSBL) 和“以问题为中心”(Problem-based learning，PBL)相结合的课程教学形式。新课程的改革体现了美国医学界对传统医学教育模式的反思，拚弃传统教育存在割裂学科之间相互联系的弊端，在巩固扎实的医学专业训练的同时，关注人性以及提升人文教育的地位，顺应现代医学的发展趋势。

4.1 基础课程的整合与优化

4.1.1 哈佛医学院的“新途径”课程改革充分结合了“以器官系统为基础的学习(OSBL)”和“以问题为基础的学习(PBL)”，在以学习基础知识为主要任务的一、二年级，将《人体学中》的人体解剖学和组织学跟放射学整合在一起，实现了跨学科的优化重组，提高了教学效率。《物质能量代谢》课程包含生物化学、生理学等基础科目，它在另一条主线贯穿细胞在正常代谢经历的生理生化代谢过程，层层递进，环环相扣；《免疫识别与机体防御》包括免疫学、微生物学等基础课程，强调人体的防御机制，并循序渐进解释机体感染及抗病的病理机制过程，加深学生对这些枯燥内容的理解和掌握。

4.1.2 “以器官系统为基础的学习(OSBL)”是一个综合性的学习方法，应用此课程改革方法在很大程度上消除了学科之间使用相互冲突的术语，解决了不同学科对同一系统阐述所使用共有的材料的沉余。以基础作为着力点，将基础与临床相结合，发散并联系到其他临床学科之间；同时关注患者的经济社会背景以及医学伦理问题，使得学生对疾病的诊断、治疗，患者预后的追踪，都有了一个完成的认识，进一步深化了医学生的人文认识。其他医学院校采取此新课程改革的实践提示：基于案例的课程在多学科的教学中应用被认为是有指导意义的、有价值的学习经验[8]。

4.1.3 “新途径”课程将两种综合的学习方法整合使得医师更关注病患，在治疗疾病的同时重视患者的心理健康问题，符合现代医学提倡的“生物-心理-社会-环境医学模式”，实现了人文精神向生物医学的回归[5]。

4.2 临床见习整合计划

Harvard Medical School-Cambridge Integrated Clerkship简称 HMS-CIC，是2004 哈佛医学院启动的整合见习计划(Cambridge Integrated Clerk-ship)改革。此改革的最大特点是，将在第3 学年医学生的临床核心见习由原来在多家医院进行，改变为固定在一家医院进行；此计划是对主要临床见习学年的重新设计，旨在培养学生在进行内科、神经病学、妇产科、儿科和精神病学等学科的学习当中保持与患者的密切和持续接触。学生在参加案例辅导的同时，还参加社会科学课程以提升自我反省、人际沟通技巧、医学伦理素养等能力。有数据显示，HMS-CIC 的学生比传统教学的同届学生更容易在诊断前和出院后看到病人，并从有经验的教师那里得到及时的反馈和指导，医学生和导师联系密切，提高教学成效[9]。HMS-CIC 的学生对他们的课程表示更满意，并能更好地应对各种专业挑战[10]。

5 多种综合考评方式

哈佛医学院学生的毕业考核由课程考试、客观化结构临床考试(OSCE)和美国医师执照考试(USMLE)组成[11]。

5.1 课程考试成绩考核成绩分别由期中、期末和实践操作按比例组成，考核方式贯穿每个学年，使导师对于学生掌握知识的情况了解及时，并给予适当评价并调整教学方式。学生从导师的评价和反馈中明确自己学习存在的问题，及时调整学习计划。学生可以从多方面展示自己的才能，学习氛围更理想，学习效率得到提高。

5.2 客观化结构临床考试(OSCE)其通过模拟医院真实场景和标准化病患来评价学生的临床推理、交流能力与临床操作。

5.3 美国医师执照考试(USMLE)的考试内容完全打破了以往的传统，突破了学科之间的界限。考试重点考查的是学生问诊和体格检查等实训项目，在模拟临床时间环境当中实现。

6 对我国医学教育的启示

医学人文教育的目标是使医学生对生命有更进一步的认识，使其在日后的行医过程中能更加尊重生命、关爱生命，一方面对课程体系进行合理的改革，另一方面提升人文素养教学[12]。哈佛医学院的医学人文教育与生物医学课程和临床训练紧密结合，相互渗透，这对我国的医学教育有较好的借鉴意义。

6.1 转变教育观念，坚持科学教育与人文教育相结合

我国医学院校长期以来受到工具理性主义的深刻影响，对包括人文学在内的哲学社会科学课程重视不够，医学生的人文教育更是长期被漠视。科学技术的发展日新月异，现代医学模式已经从传统模式向生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，医学研究领域不再拘泥于疾病的本身，更要综合评估患者的心理、社会环境等因素。因为医学兼容科学性和人文性，这要求医学工作者除了要掌握过硬的医学基本功外，同时兼修深厚的人文素养，在行医过程中方能自如地将人文素养内化为人文精神[13]。

6.2 科学设计课程体系，凸显医学人文课程

培养医学生的人文精神和人文情怀，离不开人文教育。目前，我国医学人文教育的主要措施是人文课程的课堂教学。我国医学院校的人文课程大多由必修课和选修课共同组成。但现状是：大部分的医学院校的只重视思想政治理论课，而其他一些与人文素质教育相关的人文学科只作为选修类科目纳入其中。必修课和选修课的地位悬殊，教师对于选修课的开设的态度介于可有可无之间，导致了学生选课的盲目性增大，削减了人文教育的教学效果。

加强医学人文教育，就要改变这种不合理的现象。在设计医学教育课程体系时，需根据医学生的不同时期、不同阶段的学习特点，多设置一些与医学生人文素质关系密切的医学人文课程，并将贯穿于医学教育全程。

其次在基础医学教育阶段，可考虑根据医学教育特点对课程设置进行改革，同时对思想政治课的相关教学内容进行调整，使其所蕴含的人文精神得到突出。另一方面，在进行专业基础知识教学过程中，遴选一些医学人文核心课程，树立医学生的正确行医价值观念。如笔者所在学校开设的人文解剖课程就是一个很好的例子。

再次，在临床医学教育阶段，通过床边教学及与病患的接触沟通，融人文知识于专业课程教学中，体现对学生的人文关怀，使学生由人文意识逐渐升华为人文精神。

7 调整考核评价体系

我国传统的医学课程考核方式较单一，以终结性考试为主，过程性、形成性评价鲜少使用，哈佛医学院采取综合性考评方式，值得我们借鉴。在全面考核评价学生的过程中，提升形成性评价的比例增加形成性评价，减少终结性评价的比例，再灵活引入客观化结构临床考试(OSCE)，最终形成完整综合的考评体系。因此，以理论为基础，以实践能力培养为主的过程性评价，包括书面表达、实验技能考核以及课堂发言、病案探讨、与病患沟通的能力等，综合培养了学生的口语表达、分析问题、解决问题、实训操作以及团队协作等能力，提高学生的自主学习的技能。借助OSCE 的模拟临床场景可以对学生进行临床思维和临床技能方面的考核，使得学生的临床实践能力得到一个相对客观公正的评价，有利于学生良好职业素养的形成。

例如，笔者所在的学校近几年来大刀阔斧地开展课程考试改革，取得了不错的成效。首先，每门课程的考核增加形成性评价，并要求在课程成绩中占一定比例；其次，医学生在基础医学阶段学习结束时，要求进行基础医学综合考核，考核合格后才进入临床学习；再次，是进行临床综合考核。临床综合考核安排在临床学习阶段结束，下点实习前。临床综合考核除进行理论知识考核外，在临床技能操作方式引进OSCE 考核，全面考查学生的临床能力，考核合格才能进入下点实习。最后是医学生实习结束回校后进行毕业综合考核，毕业综合考核合格后才允许毕业。

考试改革从2012 年开始实施，到现在已经进行了7 年多，学生的素质和能力不断提升，毕业到工作岗位上受到用人单位的好评，学校的办学声誉也不断扩大。