非胸腔镜剑突下小切口与胸腔镜辅助Nuss手术治疗漏斗胸的临床观察

沈涛，卢珠明，段楚骁，张东熙，叶敏，林志潮

先天性漏斗胸为一种儿童常见的胸廓畸形，以前胸壁胸骨中下部与其两侧肋骨异常向后弯曲凹陷所致的漏斗样畸形，少数严重者可致异位心、窒息性胸廓发育不良等，但多缓和进展，影响心肺功能，并易使青少年产生心理障碍。外科手术矫治为有效手段，目前微创手术已为治疗漏斗胸首选，其中Nuss 手术为主要手术术式［1］，虽近年来有学者提出其他术式，如Wang 手术［2］，但仍需进一步论证。

Nuss 手术为我科常规开展术式，目前采用非胸腔镜剑突下小切口漏斗胸Nuss 矫治术与胸腔镜Nuss 矫治术［3，4］，通过比较两种手术术式，分析两种手术的临床疗效及优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年至2019年我科收治漏斗胸手术患者59 例，其中男性54 例，女性5 例，年龄8～26 岁，平均年龄16±3.82，Haller 指数3.2～9.6。所有患者均植入一根钢板（Nuss 钢板型号01-3712，固定片型号01-3801，供应商：广州开康医疗器械有限公司）。59 例患者中有14 例为活动后出现气促、胸闷伴大汗淋漓，2 例为活动后胸痛，其余均因发现胸廓畸形就诊。

1.2 手术方式、术中情况

所有病例均在气管插管全麻+高位硬膜外麻醉下手术治疗，体位均为平卧位，双臂外展，下胸部垫高约3 cm，钢板根据胸廓大小，凹陷程度塑型。

33 例行非胸腔镜剑突下小切口漏斗胸Nuss矫治术（剑突组）。取剑突下纵行小切口，分离剑突后用手指沿胸骨后缘向上剥离胸骨后面的疏松结缔组织至乳头线水平，剥离心包裸露部与胸壁间的疏松结缔组织，然后用手指轻柔地将左右胸膜向两侧推开，直至胸膜被推至胸骨最凹处水平肋间的凹陷边缘最高点外侧0.5 cm 处。于同水平的两侧腋前线与腋中线之间分别做1.5～2.5 cm 长的横切口，切开皮下后，分别向对侧作皮下隧道；通过左侧隧道用血管钳在凹陷最高点钝性分开肋间肌层，将导引器沿此隧道进入前纵隔，通过剑突下切口置入手指，引导导引器穿过胸骨后方，并在右侧凹陷边缘最高点穿出肋间，经右侧隧道穿出右皮肤切口。用导引器提升胸骨并按压胸壁，进行胸壁塑型：将预制成型的矫形钢板系于导引器头端，回拖导引器将矫形钢板一端穿过前纵隔至另一侧胸壁外。将钢板翻转180°钢板左、右臂加用1 个固定片妥善固定。将同定片两翼用10 号丝线、钢板左臂用不可吸收线与肋骨或肋骨骨膜及肋间肌肉牢同缝合固定，逐层闭合切口。

26 例行胸腔镜Nuss 矫治术（胸腔镜组），取双侧横形切口，右侧长约4 cm，左侧长约3 cm，右侧切口下一肋间做腔镜观察孔，置入5 mm 胸腔镜：无胸水，无胸膜粘连。分别分离双侧肌肉至肋骨膜表面，并钝性游离皮下至双侧前胸壁最高点内侧缘，以钢板导引器由右侧切口导入，从右侧前胸壁最高点内侧缘第4 肋间钝性插入右侧胸腔，在胸腔镜监视下，经胸骨后、心包前，再由左侧前胸壁最高点内侧缘第4 肋间钝性插出，再从左侧第4肋间横形切口伸出，上抬引导器使胸骨抬高。连接钢板和引导器，再将钢板连同引导器经胸骨后从左侧至右侧拉出，旋转钢板，见矫形基本满意，右侧用固定片固定钢板，并用不可吸收线固定钢板和固定片3 针，左侧直接固定钢板2 针，检查胸腔无出血，镜孔留置尿管，双侧胀肺排气后拔出尿管，关闭右侧胸腔，逐层缝合切口。所有患者术后予以镇痛、抗感染等对症治疗，术后第3 天开始下床活动。

1.3 手术评估指标

效果评价［5］：①胸部X线侧位片术前术后比较；②胸廓外观的平坦程度和对称性；③患儿和家属的满意程度；④胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4 条为优、3 条为良、2 条为中、0-1 条为差。疼痛评分：疼痛强度评价采取面部表情分级评分（FRS）法［6］。

1.4 统计学处理

SPSS 20. 0 统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数和率表示，组间比较采用检验χ2。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

在59 例患者中，54 例Nuss 手术的最终效果令人满意，另外5 名患者术后出现胸廓畸形轻度复发，但较术前仍有改善。剑突组平均住院时间为9.91±2.19 天，胸腔镜组平均住院时间为11.77±3.45天（P＜0.05）。术后疼痛在6 h、12 h 和24 h 疼痛逐步增强，但48 h 后疼痛减轻，两组疼痛感除术后24 h 有统计学意义，其余时段无统计学意义。剑突组住院时间短于胸腔镜组，两组均没有围手术期死亡。术后剑突组气胸9 例（27.3%），胸腔积液11 例（42.3%），胸腔镜组气胸11 例（33.3%），胸腔积液4 例（15.4%），两组的总并发症发生率比较没有统计学意义。并发症发生率与年龄或性别无关，一例胸腔镜组患者术后出现心包炎和肺损伤的并发症。患者的术后并发症详见表3。患者术后效果满意度优53 例，良2 例，中者4 例。

3 讨 论

先天性性漏斗胸为儿童及青少年一种常见的胸廓畸形，发病率，发病机制尚未完全阐明，手术为主要治疗方式，各种改良的Nuss 手术广泛运用于临床［2，7，8］，我科运用采用非胸腔镜剑突下小切口漏斗胸Nuss 矫治术与胸腔镜Nuss 手术两种术式，病例均获得满意效果。

Nuss 手术最佳治疗时间为6～12 岁［9］，因此年龄患儿胸廓弹性及柔韧性好，胸骨和肋软骨易于重塑，但我科收治患者多为青少年，平均年龄16±3.82 岁，疼痛感强于低龄患儿。本研究可见患者术后6～24 h，疼痛感明显增强，而术后48 h 疼痛则减轻，而术后24 h 剑突组疼痛感较胸腔镜轻，有统计学意义。术后6～24 h 疼痛感增强，为麻醉复苏至患者意识完全清醒及疼痛耐受的过程，而术后48 h，患者适应及耐受后，疼痛感则减轻，因此术后镇痛至少需维持48 h。

本组数据病例多为对称性漏斗胸，剑突组与胸腔镜组，分别占比84.8%、88.5%，两组在年龄、Haller 指数、手术时间、术中出血量等情况，均无统计学差异，而剑突组出院时间短于胸腔镜镜组，有统计学差异。因此对对称性漏斗胸，无论是剑突下入路，还是胸腔镜入路，手术方式并无明显差异，可依据术者习惯自由选择。

气胸及胸腔内积液是漏斗胸手术中最常见并发症，气胸的并发症发生率4.2%～64%［10-12］，但部分学者认为气胸可不作为并发症，因其多不需要处理［13］。本研究两组气胸发生率分别为27.3%和33.35%，但基本肺压缩≤30%，术后并无特殊处理，均自行好转，两组气胸的并发症发生率比较无统计学意义。只有2.5%～10%的研究病例报道了术后胸腔积液［14］，但发生率并无统计，本研究胸腔积液并发症发生率剑突组（42.3%）高于胸腔镜组（15.4%），考虑因剑突组行手指游离，双侧胸腔及胸膜组织行更多分离，而胸腔镜组由一侧分离后，多可一次通过Nuss 钢板，故组织钝性分离更少，渗出相对较少。但两组胸腔积液量均少于50 mL，而无需特殊处理。

Nuss 手术严重并发症包含心脏损伤［15］，肺损伤，心包填塞［16］、心包炎等，曾有因心包、心脏损伤而紧急开胸的成功修复病例［17］。本研究中有一例胸腔镜组患者，为非对称性漏斗胸，一侧肋骨凹陷严重，手术时间165 min，高于胸腔镜组平均时间，术后2 周出现平卧气促，高热，最高39℃，返院复查提示双侧大量胸腔积液，心包积液（微量），此例考虑为术中钢板损伤心包及肺，导致心包炎和肺损伤，后行双侧胸腔闭式引流术后康复出院。

依据术中情况，胸腔镜组对于不对称或复杂性漏斗胸，因胸廓不对称、凹陷处深，引导条弯曲度限制，引导过程中易损伤心包及相关组织，手术时间长；而剑突组，因有手指引导，可有效避开心脏及大血管，安全性更有保证，因此对于不对称或复性性漏斗胸，非胸腔镜剑突下小切口漏斗胸Nuss 矫治术优势更为明显。