张杰教授辨治慢性萎缩性胃炎特色探析

洪靖 王鹏 张杰

1.中国人民解放军海军军医大学附属长海医院 上海 200433 2.中国人民解放军总医院第一医学中心 3.安徽中医药大学国医堂张杰名老中医工作室

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚为特征的一种常见消化系统疾病，临床上常见非特异性症状，如上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀满、痞满，食欲不振，嗳气反酸等，属于中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴[1-3]。进入21世纪以来，本病的发病率急剧升高，目前西医临床上以根除幽门螺杆菌、补充叶酸及B12、保护胃黏膜、改善胃动力等作为常用治疗方法，但仅能一定程度上缓解临床症状，难以根治。而临床研究证实，中医药治疗可以控制、阻断CAG的病情进展，甚至可以逆转胃黏膜萎缩现象[4-5]。

张杰教授系安徽中医药大学主任医师，南京中医药大学师承博士生导师，全国第三批及第五批老中医学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师，安徽省国医名师，从事临床、教学、科研50余年，专攻内科疑难杂症，对慢性胃炎、慢性肝炎、胆囊炎、肝硬化、脂肪肝的研究颇深，对哮喘、肺心病、高血压、慢性肾炎、妇科疾病的诊治及肿瘤康复治疗等亦具有丰富的临床经验。笔者有幸随侍左右，现将其辨治CAG的经验介绍如下。

1 详审病机，虚、毒、瘀互结

本病的病机最早见于《黄帝内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》有“木郁之发，民病胃脘，当心而痛”的记载，提出胃脘痛与肝气郁滞之间关系密切。《伤寒论》则有“满而不痛者，此为痞”的叙述，首次明确“痞”的概念，并确立了辛开苦降的治法。《诸病源候论》言：“夫八否者，营卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，气血壅塞不通，而成否也。”[6]首次提出八痞候的概念，认为内有营卫不和，外有风邪，气血不通导致痞证，极大地丰富了痞证的病因学和证候学内容。《杂病源流犀烛》载：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病……”[7]指出本病多由脾胃虚弱、邪气干忤所致，内外合邪，而致胃痛。

张教授认为脾胃亏虚为本病的发病基础。脾胃同居中焦，共同完成饮食水谷的消化、吸收与输布。《脾胃论》言：“……则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[8]1脾胃虚弱，脾气不能升清，胃气不能降浊，纳运无力，气血不荣，脏腑失养，为发病之源。王冰认为：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”张教授认为，凡是对机体有不利影响的因素，无论来源于外界还是来源于体内，均可称为毒邪，邪之甚者而为毒。外来之毒与内伤之毒相引，损伤胃黏膜，戕害胃体，因此，内外合毒为本病的发病因素。胃络瘀阻贯穿本病的始终，发展到后期，久病必瘀，久病入络。《血证论》云：“血之运行上下，全赖乎脾。”[9]脾胃虚弱日久，影响血络通畅，最终毒瘀蕴结胃络。

本病的病位在胃，与肝、脾两脏密切相关，多由情绪急躁、饮食不节、久病失治，或年高之体，脾胃气阴不足，气化失司，引起津液输布排泄障碍，湿浊、痰瘀日久酿毒，即脾胃亏虚为本，内外合毒为因，胃络瘀阻为主要病理因素，毒、瘀又进一步加重本虚症状，形成恶性循环。总之本病为虚、毒、瘀互为因果，合而为患，久则毒腐成疡、瘀结成积，引起胃黏膜固有腺体萎缩，发生肠上皮化生、异型增生及炎性反应。

2 治则治法

2.1 肝脾建中，脾阳为本 肝与脾同处中州，互相制衡、互相协同，共同起到全身枢机的作用。脾为气血生化之源，脾主运化，水谷精微布散于肝，肝发挥其正常生理功能依赖于脾气作用；肝主疏泄，促进脾胃的纳运功能，且胆为肝之余气化生，食物的消化吸收依赖于胆汁的分泌和排泄。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝气怫郁，最易影响脾胃功能；中土壅滞，反过来加重肝气疏泄不利。《临证指南医案》载：“盖肝为起病之源，胃为传病之所……”[10]肝脾不和、中焦失衡，影响饮食的消化吸收。张教授深研陈修园“中央健，四旁如”[11]及喻嘉言“持中央以运四旁”[11]等理论，认为中焦为后天之本，持中方可守圆，将肝脾作为一个矛盾的整体纳入到疾病的辨治过程中，抓住中焦病变的本质从而掌握全局，独创“肝脾建中”治疗中焦的辨治思想。病在脾胃，先查肝胆；病在肝胆，当顾脾胃，肝脾同调，临床多以四逆散、四君子汤、黄芪建中汤等随证加减，使刚柔相济、动静和宜，中焦气旺，以归于平[12]。

《脾胃论》言：“是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说，脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余……”[8]3脾阳的盛衰对人体健康具有关键意义，各脏腑发挥正常的生理功能依赖于脾胃阳气在人体内周流不息。当今社会，贪凉喜冷、熬夜烦劳、急躁郁怒等不良生活习惯都极易伤及脾气，导致脾阳不振，故张教授受“四季脾旺不受邪”之意的启发，提出“脾阳为本”的诊疗理论，主张健运脾气、振奋脾阳、扶助正气，处方用药也常避免选用苦寒之品，而常选干姜、桂枝、人参、黄芪等温健脾阳之品，使脾阳充盛、气血畅通，邪气不能入内[13]。经云“肾为胃关”，脾胃中焦的功能需要肾阳温煦，脾胃病久可致肾病，故张教授提出“肾阳为根”的观点加以补充，方中常常酌情加用巴戟天、淫羊藿、鹿角胶等药滋补肾阳，但较少使用辛热之品，以防损伤真阴。

2.2 解毒化瘀，扶助正气 《金匮要略心典》载：“毒者，邪气蕴畜不解之谓。”[14]外来之毒包括六淫毒、时疫毒、饮食毒、环境毒及病原微生物毒等；内生之毒则是由于各种原因导致阴阳不能相接，气血逆乱，脏腑功能紊乱，病理产物在体内堆积所致。外毒侵入人体，脏腑阴阳气血失调，诱发内毒；内毒蕴积，耗伤正气，正气亏虚，又可招致外毒。内外合毒，阻碍气机，脾易生湿，郁而化热，生成更多毒邪。本病之毒又可分成湿热毒和瘀毒[15]。湿热酿毒，稽留脾胃，损伤气阴，影响水谷津液的输布，可见腺上皮细胞扁平、间质细胞浸润，或伴有肠上皮化生和异型增生。一方面，毒邪内蕴，克伐脾胃，煎熬津液，搏血成瘀；另一方面，脾胃为仓廪之官，脾胃虚弱，纳运失司，气血生化乏源，血行无力，停而为瘀。《景岳全书》言：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”[16]本病血瘀之证为毒邪、气虚、气滞、久病等综合作用的结果，瘀毒相互胶结难分，损伤脾胃正气，更加重瘀毒内滞，导致胃黏膜腺体血运障碍，失去滋润濡养，营养匮乏，日益萎缩。因此张教授在临床经验的基础上结合现代药理研究成果制定了解毒化瘀、益气健脾、扶助正气为主的胃痞汤（由生黄芪、党参、石斛、丹参、焦山楂、莪术、蒲公英、白花蛇舌草等药物组成）。全方攻补兼施、寒温并用，使脾阳得以振奋，气机得以条达，湿热毒邪得解，气滞血瘀得通，则诸病自除，胃黏膜萎缩得以逆转[17]。

2.3 舌脉合参，经方出入 舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌苔是由胃气熏蒸谷气，上承于舌面而成。《温热经纬》云：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”[18]舌象能反映气血的盛衰，与脾胃的纳运功能直接相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，各脏腑、组织、器官、经络等的功能都依赖胃气的充养，而脾胃的这种功能通过经络气血变见于脉象之中。《素问·平人气象论》曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”在切脉时可以感知脉象中的胃气，从而了解脾胃功能的盛衰及气血盈亏。张教授临证注重舌脉合参，见微知著，以察脾胃之疾病，别性质、辨浅深、断盛衰、判进退、知预后，结合“病—证—方”的诊疗模式，知病察证，因证遣方，善用仲景方剂。张教授认为仲景方剂配伍精当，组方严谨，药少力宏，是经典、是纲领、是主干，不可不知，只要辨证准确，在脾胃病证治中便可起到显著疗效。本病患者舌淡苔白，脉沉细，此多为中焦虚寒，偏于脾，伴有脘腹冷痛、大便溏薄、喜温喜按，可从理中汤或桂枝人参汤加减；偏于胃，伴有胃疼隐隐、得食则减、面色无华，可从建中汤类方加减。若患者舌嫩红苔少或苔薄黄，伴有胃脘灼痛或不适、胃纳欠佳，多为胃阴不足，可从麦门冬汤加减；舌红苔黄，脉数，伴有心下痞满、心烦口渴，多为热结胃脘，可从大黄黄连泻心汤加减；舌苔白腻而厚，脉濡，伴有脘痞、口苦泛酸、恶心呕吐，多为肝胃不和，可从柴平汤加减；舌苔腻而微黄，伴痞满口苦、畏寒、易腹泻，多为寒热错杂，可从半夏泻心汤加减；舌红苔薄黄、脉弦，伴胃脘胀痛、痛连两胁、嗳气不舒，每于情绪急躁而发作，多为肝气犯胃，可从四逆散加减。

3 医案举隅

王某，女，54岁，2017年6月27日初诊。 主诉：脘腹胀痛不适半年余。胃镜示慢性浅表性胃炎伴胃角糜烂，病理示（胃角）CAG伴部分肠化及低级别上皮内瘤变。患者平素性格急躁易怒，心情容易郁闷。刻下：脘腹胀痛不适，嗳气泛酸，胃中怕凉，得热食而缓，四肢冷。舌淡有齿痕，苔薄白，脉弦。中医诊断：胃脘痛，证属肝胃气滞、毒瘀互结，治宜肝脾同建、行气宽中、解毒化瘀，从柴平汤、胃痞汤两方出入化裁。拟方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏15g，党参20g，炙甘草10g，炒苍白术各15g，川厚朴15g，陈皮10g，丹参20g，生黄芪30g，莪术15g，枳实10g，葛根30g，焦大黄10g，当归15g，仙鹤草30g。共7剂（颗粒剂），每日1剂，早中晚3次冲服。

2017年7月至8月患者来诊5次，药中病机，诸恙皆轻，原方加减。

2017年8月21日七诊。偶有胃胀，苔薄黄腻，此湿热之证，前方加蒲公英30g、草豆寇10g、炒川连10g。共14剂（颗粒剂），服法如前。

2017年9月至10月来诊两次，药症相安，原方稍加增调巩固。

2017年10月30日十诊。服药后仍偶有胃胀不适、嗳气，苔薄白舌淡有齿痕，脉沉。拟方：党参15g，炒苍白术各15g，茯苓15g，炙甘草10g，广木香10g，砂仁6g，桂枝15g，炒白芍15g，生黄芪30g，干姜15g，蒲公英30g，莪术10g，川厚朴15g，炒玄胡索20g，炒蒲黄（包煎）15g，姜半夏10g，仙鹤草20g。共14剂（颗粒剂），服法如前。

2017年11月21日十一诊。药中病机，症状基本消失，伴脱发，前方加制何首乌10g、当归10g。共14剂（颗粒剂），服法如前。

2017年12月26日十二诊。复查胃镜示慢性浅表性胃炎，已无需行病理检查。刻诊伴小便失禁，前方加乌药10g、益智仁10g、山药30g。再服14剂（颗粒剂），服法如前，以巩固疗效。后随访询问诸症消失，未见复发。

按：本案患者肝木失于条达，故平素性格急躁易怒；气机郁滞，故心情容易郁闷；脾胃虚弱，脾阳不能卫护人体，因此四肢冷，胃中怕凉，得热食而缓；胃失和降，胃气上逆，而见嗳气泛酸；久病入络，痰瘀浊毒内聚，故脘腹胀痛不适，甚至出现低级别上皮内瘤变。方中柴胡、黄芩一散一清，升降并用，疏肝利胆；姜半夏和胃降逆；生黄芪、党参、炙甘草、炒白术健脾益气，以固后天之本；炒苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾、行气和胃；丹参、莪术祛瘀生新、破血消积，补中寓通；枳实破气消积、化痰除痞；葛根升发脾阳；大黄荡逐攻积、清热解毒。方中仙鹤草一味尤妙，又名脱力草，在治疗胃病时张教授喜用，既能补虚，又能祛邪，《神农本草经》称其“主邪气，热气，疥瘙，恶疡，疮痔，去白虫”[19]，《本草纲目拾遗》载其“消宿食，散中满，下气……”[20]，现代药理学研究提示其具有抗肿瘤、抗氧化、镇痛抗炎、止血降压、抗疟杀虫等作用[21]。药证相安，从原法出入，病情终愈。

4 结语

随着社会生活节奏的加快，饮食无度、环境变化以及情绪波动等因素的影响，CAG发病率逐年增高。张教授为国家级名老中医，从事中医科研、教学、临床50余年，对本病的诊治独具匠心，认为本病以脾胃亏虚为本，内外合毒为因，胃络瘀阻贯穿始终，主张将肝脾作为一个矛盾整体纳入到疾病的辨治过程中，治疗上重视肝脾建中、顾护脾阳，同时将解毒化瘀、扶助正气作为治疗大法，创制有效验方胃痞汤。张教授临证时重视舌脉合参，强调只要辨证准确，便可配伍运用仲景方剂，取得良好疗效。