以“四则四法”论治肺间质纤维化

浙江省立同德医院 杭州 310012

肺间质纤维化是呼吸科最常见的疑难病，发病率呈逐年上升趋势，最近研究显示其发病率以每年11%的速度增长[1]。患者从诊断到死亡的中位生存期一般为2～3年，目前全球仍无有效的治疗方法来降低死亡率[2]。近来中医药在肺间质纤维化的治疗中地位日益凸显，大量研究表明中医药可以改善肺间质纤维化患者的症状，提高生存质量[3-4]。

柴可群主任中医师，系浙江中医药大学教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家临床重点专科中西医结合肿瘤重点专科学科带头人，从事中医内科临床、教学、科研工作30余年，医术精妙，尤善治内科疑难病，见解独到。笔者有幸跟随柴师抄方，发现柴师采用四则四法辨治肺间质纤维化颇有成效。柴师临证以天人相应、正气为本为基础，治疗以阴阳平衡、内外和谐、防复防变为目的，在其数十年宝贵的临床经验基础上，形成了以病为纲、病证结合、辨证论治的中医诊疗体系，提出了对肺纤维化具有指导意义的四则四法，分别为“扶正为本、祛邪有度、全程调神、随证而治”和“健脾补肾、化痰解毒、疏肝解郁、温阳通络”[5]。现将柴师辨治肺间质纤维化的学术经验总结如下，以飨读者。

1 肺间质纤维化的病因病机

肺间质纤维化主要以肺间质和肺泡病变为主，累及肺的血液淋巴循环、气体交换系统及肺间质免疫系统等，最终导致肺间质纤维化。中医认为肺络即存在于肺中的络脉，是广泛分布于肺中的小支气管、肺泡以及为其供血的小血管、微血管等。肺络布散于肺系，内至脏腑，外络肢节，无所不至，为气、血、津液等汇合集聚之处，因此肺间质的解剖结构及其所影响的气血交换过程与肺络具有相似之处，故柴师认为肺间质纤维化属中医“肺络病”范畴。在先天禀赋不足，或后天亏损等内因的基础上，复加外感六淫、内伤七情、饮食失宜、劳逸失度等外邪入里入络，导致肺脾肾不足，气滞血瘀、痰毒内蕴阻滞络脉，从而导致肺络病。因此，肺脾肾不足、气滞血瘀、痰毒内蕴、阳虚寒凝为其基本病机，肺络痹阻、气血不通、津液运行失常，而致喘促、呼吸困难、唇舌紫绀、杵状指等为其基本表现。虚痰瘀毒贯穿于此病的发生发展始终，相互转化，恶性循环，使虚者更虚，实者更实，最终形成复杂难解的病机特点。叶天士[6]在《临证指南医案》中提出了“久病必治络”“络以通为用”等治疗大法，柴师在此基础上提出了四则四法，用于肺间质纤维化的辨治，现具体分述如下。

2 辨治四则

2.1 扶正为本、祛邪有度 肺间质纤维化的病理性质多为本虚标实，正气内虚为其本，痰瘀互结为其标。病久致肺脾肾俱虚，气血阴阳匮乏，人体正气受损，因此治疗首先强调扶正为本。其次，肺间质纤维化的治疗应注意祛邪有度。一则肺为华盖，又为娇脏，易受外邪侵袭且不耐邪扰，故祛邪时应防祛邪过度而伤正，避免邪未去而正已伤；二则要根据肺间质纤维化虚实夹杂的病理特点，以及不同的邪胜状态来祛邪，只有祛邪以扶正，才能邪去正自安。因此，扶正兼顾祛邪，祛邪而不忘顾护正气，寓补于通，寓通于补，补而不留邪，通而不伤正，相反相成，共奏奇效。

2.2 全程调神、随证而治 《续名医类案》言：“肝为万病之贼。”[7]肺间质纤维化的病程较长，患者长期呼吸困难，严重影响生活质量，导致情志不畅，肝气郁滞，并伴随整个疾病过程；其次，患者的心理状态也会随着病程发展、治疗方式改变而不断变化。因此，疏肝解郁、调畅情志贯穿治疗全程，能够缓解患者紧张、焦虑的情绪，有利于促进机体功能的恢复，对于肺间质纤维化的治疗非常重要。另外，肺间质纤维化临床表现复杂多变，因此临床诊疗中，在本虚标实、痰毒瘀为患的病机本质上，尚需根据疾病的临床特征、病情的演变，以及肺、脾、肾虚损等正虚与气滞、血瘀、湿浊、痰毒等邪实的不同随证而治，更需观其变化，及时调整，以取良效。

3 辨治四法

3.1 健脾补肾 肺间质纤维化的正虚以肺脾肾虚为主，肺为清脏，主气，司呼吸，朝百脉，主治节；脾为后天之本，是气血生化之源，主运化水谷精微，充养肾精；肾为先天之本，主水，主纳气，是先后天之精所藏之处。因此，柴师在临诊中善于运用“培土生金”“金水相生”等法，在健脾补肾的基础上，赖脾运化、肾藏精而行扶助正气、益气养阴之法，含“取之有道、用之不竭”之意。如选用四君子汤合沙参麦冬汤，意在培土生金、健脾益肺；选用四君子汤合六味地黄丸，意在金水相生、肺肾兼顾；选用四君子汤合四物汤，意在气血双补、益气养阴；选用金匮肾气丸合大补阴丸，意在阴阳并补、水火共济。同时，尚需辨别病情轻重缓急，在急性加重期，善于阳中求阴，以求阴阳互生，常以桂枝温通上焦，干姜、肉桂温化中焦，附子、淫羊藿温补肾阳，辅以牡蛎、黄精固阴敛阳；在慢性稳定期，善于补益兼顾、生津清热，常以太子参、当归补益气血，以玉竹、麦冬养阴润肺，辅以知母、芦根清热生津。

3.2 化痰解毒 《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“人自初生，以至临死，皆有痰……痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”[8]因此古有“百病皆因痰作祟，怪病从痰论治”[9]之说。 吴澄[10]在《不居集》中云：“盖肺主气，肺金受伤则气滞而为痰；脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰；肾主水，肾火不足，则水泛而为痰。故痰之束也，无不在于肺；而痰之化也，无不在于脾；若论痰之本，又无不在于肾。故主此三法，以统痰之要也。”因此，柴师认为无论有形之痰还是无形之痰，其根本原因都是肺、脾、肾三脏功能失调，人体内津液代谢失常停积所致，并进一步变生百病。柴师临证时尤其重视从痰论治，清肺化痰解毒务必建立在健脾补肾的基础之上，蕴“治病求本”之意。根据肺间质纤维化病程，急性加重期往往出现痰热互结，常以金荞麦、鸭跖草等清热解毒、化痰散肿；痰热化风，常以蜈蚣、白芥子、皂角刺等化痰通络、解毒熄风；痰毒积聚，常以煅龙骨、煅牡蛎、天南星等化痰解毒、软坚散结；痰瘀痹阻，常以全蝎、僵蚕、丹参等化痰熄风、解毒逐瘀；顽痰不化，常以天南星、水蛭、络石藤等祛化顽痰、解毒通经；寒痰积聚，常以半夏、附子、淫羊藿等温化寒痰、消散阴翳。慢性稳定期，往往出现痰浊内聚，常以半夏、胆南星、竹茹等清热化痰、祛痰排浊；痰热壅肺，常以半夏、冬凌草、地龙等清热解毒、化痰降逆。

3.3 疏肝解郁 《医学真传·气血》曰：“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运……”[11]肺主气，气生血；肝主疏泄，为气机之枢纽，肺生血，肝藏血，肝升肺降，气血相和。因此，柴师临证时重视运用疏肝养血治法，强调疏肝需建立在养血养肝基础之上，如选用逍遥散合四君子汤、柴胡疏肝散合归脾汤以健脾养血、疏肝解郁；选用当归、桑葚子、女贞子、丹参合柴胡、郁金、八月札以滋阴活血、疏肝解郁。肝气郁久，则气郁化火，循经上行，灼肺伤津，可致“木火刑金”，故柴师[12-13]提出“情志致病、情志治病”观，善于运用疏肝解郁以调畅气机、贯通气血。如情绪变化重者，选用越鞠丸、四逆散等；情绪变化轻者，选用柴胡疏肝散、佛手、八月札等；烦躁不眠者，选用酸枣仁汤、甘麦大枣汤等；狂躁不安者，选用礞石滚痰丸、龙胆草、焦山栀等。

3.4 温阳通络 宋代《圣济总录》云：“今肺中冷，则肺之真气不足，而其人上虚矣，虚则无以制下，故上为肺痿，下为小便数，以至吐涎沫而欲咳不能者，皆其证也，治法当以温药和之。”[14]阳虚既是肺间质纤维化发病病机之一，又是病情进展的重要影响因素。因此，柴师临证时重视温阳化气、培补元气以扶正，辅以化痰解毒、活血化瘀以祛邪通络，现“扶正祛邪”之意。根据病程、不同证候予以不同治法，在急性加重期，如阳虚，常以右归丸、附子、干姜等温补命门；阳虚水泛，常以小青龙汤合真武汤、干姜等温肺化饮；瘀阻肺络，常以当归四逆汤、丹参、桃仁等温经散瘀；阴阳俱虚，常以参附汤合生脉散等阴阳互求、回阳救逆。慢性稳定期，如肺阳虚，常以苓桂术甘汤、细辛、桂枝等温肺散寒通络；脾肺虚寒，常以附子理中丸、太子参、肉桂等温土生金；脾肾阳虚，常以参苓白术散合金匮肾气丸健脾温肾、化痰通络。

4 验案举隅

杨某，男，58岁，2018年11月15日初诊。主诉：渐进性呼吸困难10年余，加重1月余。刻诊：胸闷气短，呼吸困难，轻微活动后明显加重，咳嗽无痰，夜间咳甚，说话断续，语声低微，激素面容，面色萎黄，口唇暗红，杵状指，纳差，二便平，舌淡红，苔白腻，脉沉小弦数。胸部CT示：双侧中下肺胸膜下可见弥漫性分布的网状和蜂窝状结构、牵拉性支气管扩张等纤维化改变，占全肺30%～35%，提示肺间质纤维化。自诉每日服用甲强龙10片。西医诊断：肺间质纤维化；中医诊断：肺络病（肺脾肾虚、痰毒血瘀证），治以补肺益气、健脾益肾、化痰解毒、活血化瘀。处方：茯苓15g，甘草6g，白术18g，陈皮12g，姜半夏12g，当归30g，竹茹12g，桂枝30g，山药30g，菟丝子30g，蒲公英30g，太子参45g。 共7剂，每日一剂，水煎服，分早晚温服。

2018年11月21日二诊。患者诉胸闷气短未缓解，咳嗽较前加重，咳白色脓痰，口唇仍暗红，无头晕，纳可，寐可，二便平。上方去茯苓、白术、菟丝子，改姜半夏为竹沥半夏12g，加米仁30g、芦根30g、地龙12g、枳壳12g，余药同前。共7剂，每日一剂，水煎服，分早晚温服。

2018年11月27日三诊。患者诉胸闷气短，咳嗽咳痰较前减轻，口唇稍暗红，舌淡红，苔白腻，脉沉。上方去米仁、芦根、地龙，加肉桂30g、淫羊藿30g、白术18g、茯苓15g、女贞子30g，余药同前。此后患者胸闷气短，咳嗽咳痰症状逐渐缓解，并自行将激素减量。后每两周复诊一次，以四则四法为纲随证辨治，随访至今，服中药半年后患者停服激素，单用中药治疗。病情稳定，无咳嗽咳痰，上楼梯或爬山后出现轻微胸闷气短，胸部CT示双下肺胸膜下纤维化改变占全肺20%～25%，较前有明显改善。

按：患者面色萎黄，说话断续，语声低微，考虑素体肺脾肾俱虚，肺宣降功能失常，气机不畅，故胸闷气短，呼吸困难，活动后加重；脾肾不足，故纳差怕冷，口唇暗红，杵状指，舌淡红苔白腻，脉沉小弦数，此为阳虚痰凝血瘀所致，故治当健脾益肾、化痰解毒、活血化瘀、温阳通络。方中太子参、山药、菟丝子合用，重在补肺益气、健脾补肾；二陈汤加竹茹、蒲公英、茯苓健脾化痰解毒，加当归活血化瘀；考虑到痰毒与瘀血容易互结，不易祛散，再加桂枝温阳通络。二诊时患者出现咳嗽，咳白脓痰，考虑患者体虚易感，此次为感受外邪所致，故减少茯苓、白术、菟丝子等补益脾肾药物，加竹沥半夏、芦根等清热化痰解毒，地龙、枳壳等降气平喘。三诊患者外感好转，但陈疾虽去，肺脾肾更虚，故去芦根、米仁等化痰湿药物，加肉桂、淫羊藿、女贞子、白术、茯苓，健脾益肾、阴阳互补、温阳通络。服药半年余，复查肺部CT示肺间质纤维化范围较前明显缩小，说明治疗有效。

5 结语

综上所述，柴师认为肺间质纤维化的发生发展主要与肺、脾、肾虚损与气滞、血瘀、湿浊、痰毒等邪实互结相关，故以“扶正为本、祛邪有度、全程调神、随证而治”为治则。治法方面，治本常用培土生金、金水相生、温阳通络、疏肝解郁等法，治标常用化痰解毒、活血化瘀等法[15]，常用方药为四君子、沙参麦冬汤、二陈汤、逍遥散、千金苇茎汤、桃红四物汤，加用清肺通络药僵蚕、地龙、丹参、虎杖等，并随症加减，同时注意结合患者体质、当前病程分期、不同证候以及并发症等等，处理好“正”与“邪”“攻”与“补”的关系，攻补兼施，针对肺间质纤维化治疗具有较强的临床指导意义。