程泾教授治疗子宫内膜息肉不孕症经验

戴春秀 程蕾 袁拯忠 程泾

1.温州医科大学附属第一医院 浙江，温州 325000 2.温州市中山医院

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是由子宫内膜局部血管或结缔组织异常增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个局限性肿物。EP多为良性的宫腔病变，多见于育龄期，是导致女性不孕的常见宫腔内病变因素[1]。流行病学调查结果显示，EP在我国女性妇科疾病中占比高达24%～25%[2]。研究证实，约25%的不孕患者合并有EP，而在子宫内膜异位症不孕患者中其发病率更是高达47.8%[3]。EP会破坏子宫内膜的结构，从而影响胚胎种植，故EP是降低女性生育功能的常见原因。对于持续存在的EP，应尽早介入治疗，从而提高不孕症患者自然妊娠率或辅助生殖妊娠率[4]。当前西医治疗EP大多在宫腔镜术后辅以3个周期的雌孕激素序贯治疗，但术后复发率较高，同时激素的使用可能存在肝肾功能损害、乳腺增生、月经失调以及子宫肌瘤等副作用[5]。而临床研究发现，中药联合宫腔镜治疗EP有更好的临床疗效[6]，中医中药在EP所致不孕症的治疗中具有独特的优势。

程泾教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江中医药大学及上海中医药大学硕士生导师。程教授从事中西医结合生殖医学四十余载，具有丰富的临床经验。笔者有幸跟随程教授学习，现将程教授治疗EP不孕症的经验总结如下。

1 西医病理机制

EP的发病机制尚未完全明确。西医研究认为，引起EP的病理因素主要涉及以下几类：（1）慢性炎症反应：EP可能是由于慢性局部炎症长期刺激子宫内膜，引起内膜组织增生而形成。研究显示，息肉组织中核因子-κB（nuclear factor κB，NF-κB）的磷酸化水平显著增加，证实NF-κB介导的炎症反应在EP发生发展中起到重要的调控作用[7]。（2）雌激素过度暴露：EP是一类激素依赖性疾病，EP患者雌激素受体（estrogen receptor，ER）的表达水平显著高于健康对照组，而健康对照组子宫内膜的孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达水平高于EP患者，提示EP可能与PR低表达而导致孕激素失效，而雌激素诱导内膜过度增生有关[7]。（3）新陈代谢异常：雌激素代谢功能紊乱，会影响卵巢卵泡生长和排卵功能，导致子宫内膜长期异常增生[8]。

EP是导致女性不孕的重要因素之一，这是由于该病破坏了患者子宫内膜环境，导致胚泡不能种植；同时也有研究认为EP会阻碍精子的正常运行和受精卵着床，与EP导致局部子宫内膜供血不足，而阻碍受精卵的正常发育有关，受精卵或不易着床，或着床后易流产，引起不孕[9]。程教授认为子宫内膜是孕卵着床的基础，EP不仅会影响月经，亦会降低子宫内膜的容受性，导致不孕或流产。

2 中医病因病机

当前关于EP的中医证型尚无统一标准，中医认为其症状实属“癥瘕”“经期延长”以及“不孕”等范畴。程教授则将EP的病机总结为“邪瘀胞中，脉络胞宫瘀阻不通”，病因归结于血瘀为主，同时可伴痰湿、气滞、气虚、肾虚等，致不能摄精成孕。

2.1 痰瘀阻滞 常表现为素多痰湿，其多因脾气亏虚，而难以运化水谷，致水液代谢困难，聚积为湿，久而聚痰，痰湿久阻冲任，胞宫之血行运不畅，久而成瘀；反之，瘀积之血运行不畅，阻滞痰湿气化，致痰瘀互结，久而成EP；痰湿之邪重浊黏腻，反复难清，故EP易复发。程教授根据诊治经验，从痰湿论EP中医证型，揭示痰湿与“癥瘕”“经期延长”以及“不孕”的内在关联。

2.2 气滞血瘀 女性多素性抑郁，工作生活不顺，易致情志不畅，久而痰湿阻滞，肝难疏泄，全身气机运行不畅；而气不行则血成瘀，瘀滞之血阻滞胞宫，久而成EP，进而瘀滞之血难去，新生之血无益于经脉，故伤及胞宫胞络，冲任瘀阻，功能失衡失调，难以摄精成孕。

2.3 气虚血瘀 女性多素体弱、多思、过劳及饮食失调等，易伤及脾胃之气；或久病、重伤及衰弱致脏腑功能耗伤，而阻滞血之运行；又或气虚而难以固摄血液，久致血溢脉外，乃致经期延长；又或因离经之血难以化解，阻滞日久而冲任不调，常成EP。瘀滞之血多留于内，而新生之血难以归经，血脱而气虚，气血生化无源，则难以摄精成孕。

2.4 肾虚血瘀 先天肾气亏虚，或房事过度，或流产过频，或病情缠绵，损耗肾精，肾气亏虚，则血行不畅，久之成瘀，瘀滞之血阻滞胞宫，常成EP。精血同源，如血运阻滞，必致肾精匮乏，则肾气益虚，胞宫之血运行失调，则不能摄精成孕。

3 治则治法

3.1 治则

3.1.1 中医周期疗法 程教授治疗本病均配合中医周期疗法，自拟验方化瘀益宫汤的应用需根据患者体温、月经周期以及宫颈粘液评分来确定。月经来潮后第5～13天，即卵泡期，此时血海空虚渐复，子宫藏而不泻，处于阴长之中，故验方中特加熟地黄、白芍、女贞子与龟板，以促进卵泡发育；月经周期第14～15天，即排卵期，此时阴盛阳动，故验方中加桃仁、红花以行气活血，促进排卵；月经周期第1～5天，即行经期，此时血海因满而溢，子宫泻而不藏，故加泽兰、丹参、香附、川芎及益母草，加快子宫内膜剥落。另外，程教授主张宫腔镜手术前应着重破血逐瘀因势利导通经，可在化瘀益宫汤中加莱菔子、浙贝母、山慈菇、三七、乌药、薏苡仁等；宫腔镜手术后的备孕期则应着重补益肝肾、滋阴养血，可酌情加黄芪、党参、续断、熟地、菟丝子、杜仲、女贞子等。

3.1.2 采用个体方案 根据经验判断患者自孕及辅助生殖受孕的可能，将诊断情况和治疗方案告知患者并征得患者同意，按照“先调理后助孕”的治疗原则，根据患者个体特点和疾病情况，结合B超卵泡监测的结果，指导患者在合适的时机进行交会，达到助孕的效果。程教授中西合参，制定具体的个体化诊疗方案，据月经分期而定诊疗方案，随证增减，以求取得良好疗效。

3.2 治法 目前治疗EP的首选仍是宫腔镜手术切除，但术后复发率较高，因此临床上常配合避孕药等治疗[7]，有较好疗效。但激素类药物的副作用较多，故程教授采取中西医结合综合治疗，既用宫腔镜诊治，同时中药内服治疗EP不孕，又结合中药灌肠及丹参注射液离子透入局部治疗，以降低复发率，并始终贯穿中医周期疗法来积极调经助孕。

3.2.1 内服 化瘀益宫汤为程教授之自拟临床验方，本方主治EP，功效为活血化瘀、益宫荡胞。化瘀益宫汤组成：桂枝6g，赤芍12g，制乳没各6g，鳖甲15g（先煎），水蛭10g，莪术15g，蒲公英15g，薏苡仁30g，红藤15g，黄芪15g，川断15g，天花粉12g和益母草15g等。 方中乳香、没药和天花粉取仙方活命饮之妙，配合莪术、水蛭等活血祛瘀，蒲公英、红藤清热解毒，阻断EP复发的炎症诱发因素；桂枝温通逐瘀，并有拮抗雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）的作用；黄芪及川断补气益肾以扶正；益母草活血化瘀引药归经，增进化瘀消癥益宫之效。

3.2.2 外治 程教授外治采用中药汤剂及人体胎盘液混合保留灌肠。灌肠方剂则采用程教授之临床验方中药灌肠1号方，此方具有益气活血、化瘀祛痰的功用。灌肠1号方组成：三棱12g，莪术12g，当归12g，赤芍15g，香附12g，元胡12g，红藤30g，忍冬藤30g，皂角刺15g，制乳没各6g，重楼15g，制大黄6g，甘草10g，黄芪15g等。人体胎盘又名紫河车，胎盘液由其组织提取液活性成分浓缩，具有益气养血、温肾壮阳之功效。使用时，中药灌肠1号方中加入人体胎盘液4mL。中药灌肠取自《伤寒论》中的“导法”，通过此法可直接使药液作用于病灶局部，改善盆腔气血运行，发挥活血化瘀、滋阴补血、养宫助孕的功效。

3.2.3 理疗 理疗采用丹参注射液离子透入法，用丹参注射液10mL，加入0.9%氯化钠注射液40mL，利用穴位刺激促进局部血液循环。具体操作：纱布垫药液浸湿放在子宫穴，经直流电透入，每日1次，10次为1个疗程。丹参具有活血化瘀、调经止痛的功效，是常见的活血中药，能够抗纤维化、松解粘连，改善盆腔血液循环；还能激活纤溶系统，降低纤维蛋白原并促进纤维蛋白溶解，有效抑制瘢痕组织中的成纤维细胞增殖，降低胶原蛋白含量，并可促使瘢痕组织内成纤维细胞的凋亡，全面作用于瘢痕粘连产生的各个环节，从而抑制瘢痕粘连的形成[10]。

4 验案举隅

患者张某某，女，31岁，于2018年10月8日来我院初诊。患者自诉其于近1年来未采取避孕措施但久未怀孕。月经周期为7～10/30天，经前感觉乳房胀痛，月经偶有血块，末次月经日期2018年9月22日，现为月经周期第18日。孕1-0-1-1。2017年10月因右侧巧克力囊肿于温州医科大学附属第一医院行腹腔镜右侧巧克力囊肿剥除术。现症见：头晕，腰膝酸软，精神疲倦，面色苍白，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉细弦带涩。查妇科B超显示子宫大小55mm×40mm×35mm，内膜厚度为17.1mm，可见子宫内膜回声改变；伴有盆腔积液29mm。西医诊断：女性继发性不孕；EP。中医诊断：不孕；癥瘕。辨证分型：脾肾两虚、肝郁瘀阻。程教授认为患者子宫内膜厚度偏厚，可能存在EP，嘱患者下次经净后3～7天行宫腔镜检查。

2018年11月2日二诊。末次月经2018年10月21日，经净后4日，宫腔镜检查示子宫内口处横隔样粘连，并见宫腔息肉一枚，7mm×9mm，宫腔镜下摘除息肉，送病理检查示EP，子宫内膜少许增生。予化瘀益宫汤化裁：桂枝6g，赤芍12g，制乳没各6g，鳖甲15g（先煎），水蛭10g，莪术15g，蒲公英15g，薏苡仁30g，红藤15g，黄芪15g，川断15g，天花粉12g，三七6g，马齿苋30g，苍术10g，生白术10g，山楂30g，党参15g，鸡血藤30g，桑椹15g。共5剂。每日1剂，水煎至400mL，分早中两次温服。同时以中药灌肠1号方及人体胎盘液灌肠，并予以丹参离子透入治疗。

2018年11月7日三诊。月经周期第18天，血止，服中药无不适，守原方继服7剂，并予定坤丸1袋，每日两次口服。

2018年11月24日四诊。末次月经为2018年11月18日，复查B超示子宫内膜3mm，未见回声不均。予归肾丸加减：熟地12g，山药15g，柴胡6g，当归12g，白芍10g，枸杞子15g，茺蔚子12g，紫河车6g（研吞），菟丝子15g，鹿角片12g（先煎），川断15g，仙灵脾12g。共7剂，每日1剂，水煎至400mL，分早中两次温服。继续中药灌肠1号方及人体胎盘液灌肠，并予以丹参离子透入治疗。

2018年12月29日五诊。末次月经为2018年12月17日，月经周期第13日，B超监测示：左侧卵巢（left follicle，LF）见优势卵泡，17mm×18mm，内膜厚度8.5mm，予以宫颈黏液评分，中药益肾助阳、活血理气调冲、促排卵。中药处方：当归10g，赤芍12g，熟地12g，枸杞子15g，菟丝子18g，仙灵脾15g，香附10g，桃仁6g，红花6g，石菖蒲6g，川断15g，鹿角片12g（先煎），牛膝12g，龟甲12g（先煎），鳖甲15g（先煎），车前子12g（包煎），茺蔚子15g。共7剂，每日1剂，水煎至400mL，分早中两次温服。嘱第二日同房。

2018年12月31日六诊。患者诉体温上升1日，月经周期第15日，B超示已排卵。予以中药益肾助阳、养血固冲。 处方：当归10g，熟地12g，白芍15g，枸杞子15g，淮山药15g，菟丝子20g，杜仲12g，寄生12g，肉苁蓉12g，巴戟天12g，仙灵脾12g，香附10g，茺蔚子6g，鹿角胶10g（烊冲），川断12g，白术12g，黄芩10g，炙甘草8g。共12剂，每日1剂，水煎至400mL，分早中两次温服。

2019年2月3日七诊。停经48天，自测尿人绒毛膜促性腺激素 （huiman chorionic gonadotrophin，HCG）阳性。B超见原始心管搏动，确认妊娠，予安胎治疗。

按语：患者继发不孕，通过舌脉并结合B超及宫腔镜检查结果，考虑先天肾气不足，后天脾虚运化失职，脾肾两虚则不孕；不孕日久，情志不疏，则肝郁气滞成瘀，形成有形之癥。故二诊经净后4日行宫腔镜手术，剔除有形病灶，术后予化瘀益宫汤调理肾、肝、脾三脏治其本，化痰祛瘀、消癥散结治其标。除中药内服外，施以中药灌肠、理疗等手段进行综合治疗，减轻宫腔局部瘀血，修复子宫内膜。三诊血止，加用定坤丸益气养血、调理冲任。四诊宫腔镜术后的下1个月经周期，B超示内膜回声均匀，此期血海空虚，子宫藏而不泻，予以归肾丸加减。方中熟地、枸杞子、白芍、龟甲等滋阴养血、调养冲任，促使卵泡生长发育；紫河车为血肉有情之品，与仙灵脾、续断同用补阴阳养气血至冲任；柴胡疏肝理气，茺蔚子补肾活血调经，亦为妇科引经药。五诊见优势卵泡，予促排卵中药，益肾的同时辅以调气活血之品，方中枸杞子、龟甲滋补肾阴，菟丝子、仙灵脾、鹿角片培补肾阳，桃红四物及鳖甲、石菖蒲、茺蔚子活血化瘀，从而促进排卵，并掌握排卵时间指导同房。六诊通过B超及基础体温显示已排卵，黄体期重用菟丝子、鹿角胶、巴戟天、肉苁蓉及仙灵脾，通过益肾助阳，维持基础体温的高相水平，改善黄体功能。七诊时停经48天确认妊娠，B超检查见心管搏动。

5 结语

程教授对于EP不孕症，既利用宫腔镜，又根据患者体质辨证施治，采取攻补兼施、消癥化瘀；而宫腔镜术后结合B超检查，准确判断内膜、卵泡情况，结合中医周期疗法，制定最有效的中西医治疗方案，内外同治，多措并举，最终有效改善宫腔环境，增加受孕机会。

由此可见，中医治疗EP所致不孕症，一方面能降低EP复发率，另一方面又能通过综合治疗，有效增加患者受孕率。程教授对于EP不孕利用现代医学宫腔镜诊疗，治疗上不拘泥于单纯的中医药治疗，重视中西医辨病辨证结合。辨证则提倡宏观微观辨证结合，内外同治，期间贯穿中医周期疗法，随证灵活加减运用，为中西医结合治疗EP不孕提供了新的诊疗思路。