裘昌林教授从肝论治紧张型头痛经验探析

裘辉 张丽萍 章正祥 蒋旭宏 裘昌林（指导）

1.浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学附属第一医院

紧张型头痛（tension-type headache，TTH）是最常见的原发性头痛，其临床特点是无搏动性钝痛，以额、颞及枕部轻度或中度疼痛为主，可伴有头部肌群的痉挛性收缩及压痛[1]。流行病学调查发现，中国69%的城市居民有头痛经历[2]，而TTH占头痛患者的70%～80%[3]。其发病机制尚不明确，可能与应激、紧张、抑郁等多种因素相关。治疗上欧洲指南推荐阿米替林为TTH预防性用药的A级推荐用药，但其治疗效果并不理想，有效率仅30%～50%，并且存在一定的不良反应，最常见的是口干及嗜睡[4]。因此，探索既能缓解症状又能防止复发、改善预后的药物具有重要意义。研究证实，中医药治疗TTH有其独特的优势，能够较明显地缓解临床症状，改善患者生活质量[5]。裘昌林教授系第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，长期从事神经系统疾病中西医结合临床工作，对神经系统疾病的诊治有丰富的临床经验，现将裘师治疗TTH的经验浅述如下。

1 病因病机

中医学虽没有对应TTH的确切病名，但裘师根据本病临床表现及病因病机特点，认为可将其归属于中医学“头痛”“头风”“脑风”“内伤头痛”等范畴。头为“诸阳之会”“清阳之府”，乃髓海所在，五脏之阴血、六腑之清气皆上注于头，故凡经络脏腑之病变皆可发生头痛。“脑为髓之海”，依赖肝肾所藏精血的濡养，以及脾所运化水谷之精微的充养。若肝脾肾三脏功能失调，可使气血瘀滞，致使头部脉络闭阻，脑髓失养，而致头痛。裘师指出，TTH患者发病前可有情绪紧张、焦虑、抑郁等表现，临床多伴有睡眠障碍、心烦易怒、郁郁寡欢等情志不舒等症状，这些症状主要与肝有关。《证治准绳·卷四》云：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”[6]可见肝主疏泄异常，往往伴随着情志异常，情志异常往往也会导致肝主疏泄之功能障碍[7]。正如《类证治裁》所言：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”[8]肝气郁滞，气郁易于化火，气火上逆，肝火炽盛，而见头痛；肝郁气滞，气滞则津液运行不畅，停聚凝而成痰，遇风邪则合而为病，风痰上扰清空，痹阻脑窍，故见头痛；气滞痰凝日久，瘀血内停，头部脉络闭阻，不通则痛；加之肝气郁结最易发生“木乘脾土”，脾病气血生化匮乏，津液气血不能上荣，窍络失养，不荣则痛[9]；肝火偏旺日久，耗伤阴液，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，而致头痛。综上所述，肝之阴血不足，肝失柔养，疏泄失司，则气滞痰凝血瘀，脑络不通，头痛时作，同时肝失疏泄也是脾肾功能失调的基础，故裘师认为本病的发生虽与肝脾肾功能失调均有关，但与肝的关系最为密切。

2 辨证分型

2.1 肝血不足型 肝为刚脏，体阴而用阳，肝阴由肝血所化，肝之阴血可滋养肝体，涵养肝气，使肝木调达，肝性柔和。张景岳[10]言：“然肝藏血，人夜卧则血归于肝，是肝之所赖以养者，血也……肝血不足……为目眩，为头痛。”血为气之母，若肝血不足，则肝气化生不足，可见疏泄不及、升发无力之病证，出现一系列因虚而郁滞的临床表现，如反复头晕头痛、忧郁胆怯、懈怠乏力、两胁虚闷、时常太息、舌淡、脉细等，或伴失眠多梦，面色口唇淡白，妇女月经量少，色淡。治疗以养血柔肝为法，方选四物汤加减。

2.2 肝脾不调（肝胃不和）型 肝主疏泄，肝气调达，则气机畅达，脾升胃降之运动稳定有序。肝失疏泄，肝气郁结，木乘脾土，脾病气血生化匮乏，津液气血不能上荣，脑髓失养，不荣则痛，故见头痛。若肝失疏泄，既可影响脾气升清，致脾失健运，清气下陷，则可见腹胀腹泻等症，又可横逆犯胃，胃失和降，致胃气上逆，则可见嗳气呕吐等症，两者在五行学说中均属“木乘脾土”。肝脾不调者，治疗上以调和肝脾为法，方选逍遥散加减；肝胃不和者，治疗上以疏肝解郁、理气和胃为法，方选左金丸合柴胡疏肝散加减；若肝气郁结，郁而化火者，治疗以清热疏肝解郁为法，方选丹栀逍遥散加减。

2.3 风痰上扰型 头为诸阳之会，风为阳邪，易袭阳位，又风为百病之长，易与它邪合而为患。肝失疏泄，则气滞津停，痰饮水湿内聚，痰浊阻窍，与风邪合病，风痰上扰清空，可见头痛头晕、胸脘烦闷、恶心呕吐、痰唾粘稠、舌苔白腻或薄白、脉弦滑，治疗以健脾化痰、平肝息风为法，方选半夏白术天麻汤加减。

2.4 肝阳上亢型 多因肝肾阴亏，不能潜阳，肝阳亢逆；或长期恼怒焦虑，气火内郁，暗耗阴液，阴不制阳，阳亢于上而成。临床表现为双侧或整个头部弥漫性疼痛，有箍紧或压迫感，头晕目眩，腰酸耳鸣；或头部沉重而胀，可伴面红目赤、性情急躁、心烦口苦、夜寐不佳、舌红苔薄黄而腻、脉弦滑，治疗以滋阴潜阳、平肝息风为法，方选滋水清肝饮加减。

2.5 肝火炽盛型 多因情志不遂，气郁化火，或嗜烟酒辛辣之品，酿热化火，犯及肝经，以致肝胆气火上逆而成。临床表现为头目胀痛、眩晕、面红目赤、口苦口干、急躁易怒、失眠多梦、耳鸣耳聋，或伴胸胁灼痛，或耳内流脓，或吐血衄血、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉弦数，治疗以清热平肝为法，方选龙胆泻肝汤加减。

3 用药特色

3.1 疏肝与柔肝并举 本病常因肝失疏泄所致，故疏肝解郁、理气止痛为本病的治疗大法。然肝为刚脏，体阴而用阳，疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火，故裘师指出，临证使用疏肝理气药时，宜选用轻灵平和之品，如玫瑰花、佛手、代代花、绿梅花之类。裘师认为，肝之阴血不足、肝体失柔是TTH反复发作的内在病理基础。肝为藏血生血之脏，血属阴，血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝，肝的正常生理功能依赖于肝的阴血滋养，因此需配伍养血滋阴柔肝之品以固护肝阴，如逍遥散中柴胡与当归、白芍并用，滋水清肝饮中柴胡与生地的配伍等。

3.2 清肝与平肝合用 清代名医叶天士[11]19《临证指南医案·肝风》言：“经云，东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……”肝内寄相火，其气主升主动，动者为阳，故肝阳易亢。裘师认为，凡肝经实火循经上逆所致头痛者，宜采用清肝泻火、平肝降逆法，常用药物有夏枯草、龙胆草、焦山栀、菊花、冬桑叶、蔓荆子等。肝肾同源，若肝经火盛，或肝郁化火，不仅耗损肝阴，日久必伤及肾阴，导致肾阴亏虚，阴不潜阳，而见肝阳上亢，此时宜在滋补肾阴的同时平肝潜阳，常用药物有白蒺藜、天麻、钩藤、石决明、决明子、紫贝齿、生牡蛎等。

3.3 引经药直达病所 裘师承用《丹溪心法》，临证时应用六经辨证，根据头痛不同部位常加用引经药。引经药的使用是在中药归经理论基础上，通过长期临床实践总结出的一种用药经验，引经药可引导药物直达病所，以提高临床疗效。头痛部位在颈项和枕部属太阳经，颞部属少阳经，额部属阳明经，巅顶属厥阴经。太阳经常选用葛根、羌活等；少阳经常选用黄芩、柴胡、川芎、蔓荆子等；阳明经常选用白芷、葛根、知母等；厥阴经常选用吴茱萸、藁本等。裘师指出，引经药多为风药，如葛根、羌活、柴胡、蔓荆子、白芷、藁本，其性轻扬，易达头部病所，以获较好疗效；但风药辛散，久服易耗气伤阴，气血不足、阴津亏虚者当与益气养血滋阴之品合用。

3.4 久病入络配虫药 《素问·调经论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”叶天士[11]153有云：“初为气结在经，久则血伤入络。”TTH久治不愈，病成痼疾，久病入络，裘师临证常选用僵蚕10～12g、地龙6～9g、蝉衣6～9g等，并指出一般的TTH，常伴头胀、头重、头部紧缩感，适当选用以上3味药就足够；对头痛、头胀明显者，可加用全蝎6g或蜂房5g。同时指出，虫类药多属风药，其味多辛，《内经》有“肝欲散，急食辛以散之”之说，虫类药性辛主散，轻扬上浮，性善走窜，有搜风通络之效，辨证运用可提高临床疗效，然其辛性香燥，易化燥伤阴，故用药应中病即止，尚需顾及营阴，必要时加用阴药监制[12]。

4 病案举例

患者戴某某，男，41岁，因“头痛头胀5月余，加重十余天”于2015年4月10日首诊。患者5个月前房事不节后出现头痛、头胀，整个头部胀痛，呈持续性，近来头痛头胀较前加重，但以头胀为主，头部有箍紧感，伴午后头晕，活动后无加重，无恶心呕吐，无畏光畏声，开车易紧张，咽部时有阻塞感，睡眠尚可，大便偏干，一日一度，头颅磁共振成像 （magnetic resonance，MRI）未见明显异常。诊查：神经系统检查阴性，头痛程度1级，头痛指数16，颅周触诊无明显压痛，颈软无压痛，舌质正红，苔薄中白腻，脉弦滑。西医诊断：频发性TTH；中医诊断：头痛（风痰上扰型）。治则：健脾化痰，平肝息风。 处方：姜半夏9g，天麻9g，钩藤15g（后下），白蒺藜9g，蔓荆子9g，茯苓15g，合欢皮12g，炒白术12g，决明子15g，紫贝齿30g（先煎），龙齿30g（先煎），厚朴12g，苏梗6g，淮小麦30g。共7剂，每日1剂，常规煎服。

2015年4月17日二诊。患者头痛、头胀较前好转，咽部阻塞感减轻，近日工作疲劳后夜间耳鸣，夜寐易醒，寐则不深，晨起口苦，头痛指数11，舌质正红，苔薄白，脉弦。裘师予前方去蔓荆子、龙齿、炒白术、决明子，加用灵磁石30g（先煎）、郁金12g、蝉衣9g、酸枣仁30g、黄连5g、肉桂2g。 共14剂，服法同前。

2015年4月30日三诊。患者诉头痛、头胀明显好转，睡眠亦改善，咽部阻塞感已除，耳鸣、口苦减轻，纳便如常，头痛指数5，舌脉同前。前方去厚朴、苏梗，加蔓荆子9g。共14剂，服法同前。

2015年5月15日四诊。患者近两天来头痛未作，偶有头胀、头晕，耳鸣、口苦已除，睡眠又有好转，头痛指数0，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。前方去姜半夏、灵磁石、蝉衣、黄连、肉桂，加熟地15g、炒白芍15g、炒当归12g、川芎12g。继服14剂以巩固治疗。

3个月后随访，前方服后又转方7剂，刻下诸症好转，已停服中药一月余。

按语：患者中年男性，房事不节精神紧张后出现头痛、头胀、头晕，咽部时有阻塞感，裘师辨其属风痰上扰所致头痛。肝失疏泄，则气滞痰凝，故见咽部阻塞感，即“梅核气”；痰浊阻窍，与风邪合病，风痰上扰清空，故见头痛、头胀、头晕，舌苔白腻，脉弦滑，均为风痰上扰之象。裘师予半夏白术天麻汤合半夏厚朴汤加减，方中用姜半夏、炒白术、茯苓健脾化痰，天麻、钩藤、白蒺藜、蔓荆子、决明子、紫贝齿、龙齿清肝平肝，合欢皮、淮小麦养心解郁安神，厚朴、苏梗宽中理气。二诊时，出现耳鸣，睡眠易醒，晨起口苦，故去蔓荆子、龙齿、炒白术、决明子，加用灵磁石、郁金、蝉衣平肝潜阳、息风开窍，配以黄连、肉桂、酸枣仁交通心肾、养心安神。三诊时，头痛、头胀好转，咽部阻塞感已除，去厚朴、苏梗，加蔓荆子以增强疏风之效。四诊时，头痛已愈，偶有头胀、头晕，耳鸣、口苦已无，睡眠较前好转，舌质转淡，苔薄白，脉弦细，故去姜半夏、灵磁石、蝉衣、黄连、肉桂，加四物汤改治其本，终获全效而收工。

5 结语

TTH为神经科的常见病，随着生活节奏的日益加快，生存竞争的日趋激烈，本病的发病率呈逐年上升趋势。当前现代医学疗效尚不甚理想，而传统中医药治疗作为补充替代疗法，远期疗效及患者依从性均较好。裘师治疗TTH具有丰富的临床经验，认为本病的发生与肝的关系最为密切，肝之阴血不足、肝体失柔是本病的病理基础，疏肝解郁、理气止痛为治疗的大法。临床辨证分为肝血不足型、肝脾不调型、风痰上扰型、肝阳上亢型、肝火炽盛型5型，临证时分别以养血柔肝，调和肝脾，健脾化痰、平肝息风，滋阴潜阳、平肝息风和清热平肝为治则，分别以四物汤、逍遥散、半夏白术天麻汤、滋水清肝饮、龙胆泻肝汤加减辨证治疗。由于本病病程多数较长，反复或持续的头部不适降低了患者的生活质量，且多次检查并无器质性病变，因此给患者带来较大的思想负担，部分患者可伴有不同程度的焦虑、抑郁等情绪障碍[13]，这些情绪障碍又会加重头痛症状，甚至还会诱发失眠、心悸、胸闷等多种其他症状，此时在中药辨证治疗的基础上，加用少量抗焦虑、抗抑郁药物治疗，可取得满意的疗效。