姚新苗“温阳祛瘀”法治疗足痹经验探析

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

痹症由痹邪侵袭肢体，气血运行不利所致。足痹表现为足部疼痛、肿胀、麻木，甚则活动不利、畸形，多因痹邪久踞，或正虚邪入，或外伤而致经脉闭阻，肌肤骨节失养所致，属顽痹之一[1]。痹邪侵踞，日久则伤及肾阳，阳虚则寒至，以致痹痛彻骨，迁延不愈，是为顽痹。现代医学对于足痹的治疗以非甾体类消炎镇痛药、激素或免疫抑制剂为主，但存在疗效不佳或不良反应大等问题。

姚新苗教授从事中医临床、科研和教学工作三十余载，精通医理，善用经典方剂，对足痹的病因病机和中医诊治有独特的见解。现代多数医家将顽痹等同于现代医学的风湿性疾病[2]，而姚师认为，凡表现为迁延不愈的皮肤肌肉麻木、不知痛痒或手足酸痛者皆属于顽痹的范畴。足痹则指表现为下肢的肌肉麻木或疼痛的顽痹。姚师指出，足痹初期虽有实邪侵体之表现，然痹邪侵袭日久，迁延不愈，可致阳气虚衰，阳虚则寒凝脉络，四肢末端气血瘀滞。因此在足痹的治疗上，宜取“温阳祛瘀”之法，旨在活血化瘀止痛。笔者有幸侍诊学习，受益颇丰，现将姚师治疗本病的经验分享如下。

1 病机探讨

足痹的病因为虚、邪、瘀，病位在足部，与肾肝脾等脏腑关系密切。基本病机是外邪侵踞，虚瘀夹杂；或虚寒内生，气血凝滞，以致足部经脉痹阻，筋骨失养。足痹的病性多为虚实夹杂，实为湿热、寒湿、血瘀、痰湿，虚多为肾阳虚亏。

1.1 外邪侵踞，虚瘀夹杂 姚师认为，风寒湿等外邪袭踞肢体经脉，壅塞骨节、络脉之中，胶着不去，致血脉凝涩不通。日久，风寒湿邪久羁，伤血耗气，肾阳虚衰，以致瘀阻日重，虚瘀夹杂，足痹乃成。宋·窦材[3]《扁鹊心书图解》曰：“久立湿地，致寒湿之气，客于经脉，则双足肿痛，行步少力。”《太平惠民和剂局方》：“寒湿所伤，身重腰冷，如坐水中……两脚痛。”[4]叶天士[5]在《临证指南医案》中所述：“若夫腿足痛，外感者，惟寒湿热风湿之流经入络。经云：伤于湿者，下先受之。”《诸病源候论》首次提出顽痹的概念，曰：“夫病之生，多从风起……壅塞难通，因兹气血精髓乖离，久而不治，令人顽痹……”[6]14又曰：“风寒湿三气杂至，合而成痹……由血气虚，则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络……”[6]4明代的董宿[7]在《奇效良方》提出：“风寒湿停于腿膝，使经络凝而不行，变成脚痹，故发疼痛。”《医学见能》曰：“妇人脚心疼痛，如刀锥刺者，少阴经瘀血也。”[8]经络气血为风寒湿邪所壅滞，以致内生血瘀，日久虚、邪、瘀胶着不去，凝涩不通，深入肌肤、骨节而致足痹。

1.2 虚寒内生，气血凝滞 足痹病名首见于《灵枢·阴阳二十五人》：“行则善高举足，足趾少肉足善寒，血少气多则肉而善瘃，血气皆少则无毛有则稀、枯悴，善痿厥，足痹。”跌打损伤于外而气血耗伤于内，致筋骨损伤，络破血瘀；或年老体衰、先天不足、久病伤身之时，则可引发肾阳亏虚，骨节不养，气血虚弱，则足部筋脉肌肉失养，气血瘀滞而发为足痹。明代方隅[9]的《医林绳墨·痹》曰：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”此外，《诸病源候论》曰：“言脚下有结物，牢硬如石，痛如锥刀所刺。此由肾经虚，风毒之气伤之，与血气相击，故痛而结硬不散。”[6]143

肾阳，亦称“真阳”“元阳”，为一身阳气之本，能温煦全身的脏腑形体官窍，并促进津液精血的化生和输布运行，对机体有兴奋、温煦、蒸化、激发、封藏和制约阴寒等作用。寒性收引、凝滞，主痛，寒客血脉，则气血凝滞，血脉挛缩。如《素问·举痛论》云：“寒则气收。”又云：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。因重中于寒，则痛久矣。”四肢为诸阳之本，患者素体阳虚，复感于寒；或心肾阳虚，虚寒内生，则可发为痹症。如《灵枢·五邪》中有云：“寒中，恶血在内，行善掣，节时脚肿。”姚师认为，肾阳虚衰可致寒凝，当寒凝脉络之时，足部气血虚衰凝滞，脉道失于温煦滋养，则发为足痹。

2 治则治法

鉴于足痹多因外邪侵踞，虚瘀夹杂；或虚寒内生，气血凝滞所致，姚师治疗足痹首重扶正而兼顾祛邪，治法与范永升教授治疗雷诺氏征的思想不谋而合，采用温阳祛瘀通络之法[10]，方药首选桂枝茯苓汤，配以四味健步汤加减，二方合用，疗效颇佳。

2.1 桂枝茯苓汤化瘀生新、调和气血 《灵枢·邪气脏腑病形》中有云：“阴阳形气俱不足……而调以温药。”桂枝茯苓汤源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人素有癥病，经断未及三月……桂枝茯苓丸主之。”原方为桂枝茯苓丸，是妇人癥病的代表方，也是经方中祛瘀血剂的代表方，更是全身血液循环障碍的调节剂。近年来经实验与临床研究，将丸剂改为汤剂，使其临床应用范围不断扩大。该方以桃仁、牡丹皮活血化瘀；赤芍养血和血，可行血中之滞，去瘀养血；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得赤芍以调和气血；佐以茯苓淡渗利湿，寓有祛湿止血之用，全方共奏化瘀生新、调和气血之效。现代研究显示，桂枝茯苓汤有镇痛、抗炎、改善血液流变性、改善微循环等功效，可促进炎症渗出物的吸收和肿块的消散[11-13]。此外，姚师在原方基础上加入黄芪，因黄芪味轻，能专于气分而达于表，所以能补元阳、行气血，本病中重用黄芪，体现了“治血先治气，气行则血行”的原则。

2.2 四味健步汤活血化瘀、缓急止痛 姚师治疗足痹同时选择合用四味健步汤，此方是黄煌教授治疗下肢疼痛的经验效方[14]，由石斛、白芍、怀牛膝、丹参组成。方中石斛多被认为是养阴生津的养阴药，常用于治疗脾阴不足、胃阴亏虚、肝阴亏乏之证，而唐宋方剂中石斛多用于痹症的治疗，如腰膝、下肢疼痛或无力等症，功善强筋骨、壮腰膝、活血化瘀、缓急止痛，改善下肢血供，恢复下肢功能；白芍养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗；丹参活血祛瘀、排脓止痛，常用于各种瘀血症的治疗；怀牛膝活血散瘀、益肾强膝、引药下行，在此方中作为使药，起到引药下行的作用[15]。四药合用，功能强筋益骨、活血化瘀，常用于治疗下肢疼痛无力的瘀血证患者。

最后，姚师临证使用黄芪茯苓汤配合四味健步汤时注重灵活化裁，如心肾阳虚明显时，加用仙灵脾、鹿角霜、补骨脂；血脉痹阻显著，则加丹参、鸡血藤、红花；如血虚不荣，配伍当归；肝气郁结，可酌情配伍郁金、柴胡、木香；痰湿者，配伍木瓜、萆薢、防己。同时，还应注意原发病的治疗，则更易奏效。

3 经典医案

3.1 病例一 李某，女，66岁，2016年5月10日初诊。主诉：左足疼痛10年。患者2006年无明显诱因出现左足疼痛肿胀，当地医院就诊服用止痛药后疼痛不能缓解，具体用药不详。2007年因疲劳、乏力于当地医院就诊，血常规提示血小板600×109/L，结合临床症状诊断为：血小板增多症，患者拒绝换血治疗，平素以白消安4～6mg/d口服治疗。患者左足疼痛肿胀不能缓解，需每日跑步20km左右方得缓解。2016年5月患者左足疼痛难忍伴局部化脓，予外科排脓治疗，并服二氟尼柳分散片、丁丙诺啡透皮贴剂和二十五味珊瑚丸后疼痛略有缓解。由于患者仍然疼痛难忍，于2016年5月10日前来就诊。刻下症见：纳食可，眠差，二便可，舌质暗，脉弦涩。左足背内侧局部肿胀、压痛、麻木，可触及波动感，Wong-Baker面部表情疼痛分级评为8分，左足各趾活动感觉可。中医诊断：足痹（气虚血瘀证），治以活血祛瘀、温阳行气。方用桂枝茯苓汤加四味健步汤，拟方如下：黄芪30g，桂枝15g，茯苓20g，桃仁15g，丹皮15g，石斛12g，白芍15g，丹参12g，赤芍12g，怀牛膝20g。 共7剂，水煎服，每日1剂。

2016年5月17日复诊。患者自述服用第一剂后疼痛缓解，7剂后疼痛显著缓解，Wong-Baker疼痛分级4分，纳食可，睡眠可，二便无殊，舌暗，脉涩。原方基础上加鸡血藤30g、当归15g，继续服用21d。

2016年6月7日再诊。患者左足部感觉基本恢复正常，Wong-Baker疼痛分级1分，偶有针刺感。嘱原方再复21d以巩固疗效。

2017年5月31日电话随访，患者自诉停药后左足感觉正常，偶有肿胀感，余无不适。

按：患者左足疼痛不能缓解，左足背侧肿胀，需每日跑步后症状方可缓解。如本病所见，李某患血小板增多症10年，长期依靠药物治疗，久病体虚，肾阳亏虚，而四肢为诸阳之本，肾阳虚衰可致寒凝，当寒凝脉络之时，四肢气血虚衰凝滞，骨节不养，气血虚弱，则足部筋脉肌肉失养，气血瘀滞，则发为足痹。患者每日跑步锻炼后，阳气得升，气血得运，故疼痛减轻，是所谓“不通则痛，不荣则痛”的表现。姚师在治疗上以扶正为主，兼顾祛邪，故选择具有温阳祛瘀作用的桂枝茯苓汤；同时考虑患者局部血瘀明显，合用四味健步汤以活血化瘀、缓急止痛，共奏温阳祛瘀之效。服用7剂后患者复诊，疼痛明显缓解，然其舌暗、脉涩，姚师认为患者久病，血瘀的同时兼有血虚，故调方重用鸡血藤30g。鸡血藤性温，味苦、甘，归肝、肾经，功善祛瘀血、生新血、流利经脉，非重用无奇效，一般不少于20g。患者经姚师治疗，血瘀得散，疼痛消失。

3.2 病例二 梁某，男，68岁，2017年4月12日初诊。主诉：因左侧股骨干骨折后疼痛不能行走1年。患者2016年3月车祸导致左下肢剧痛，不能行走，于当地医院急诊入院，诊断为：右股骨粗隆裂缝性骨折，行左侧股骨干石膏固定治疗。固定术后即出现左下肢疼痛，难以缓解，平素服用尼美舒利分散片缓解疼痛，2016年7月10日拆石膏后，左下肢远端仍感疼痛难忍，不能行走，为求进一步诊治，于2017年4月12日由家属轮椅推来就诊。既往无特殊病史，血压偏低。刻下症见：饮食尚可，大便干，形体消瘦，伴左下肢浮肿，舌质紫暗，脉弦细，Wong-Baker面部表情疼痛分级评为7分。西医诊断：右股骨粗隆裂缝性骨折；中医诊断：足痹（阳虚血瘀证）。方用桂枝茯苓汤加四味健步汤，拟方如下：黄芪30g，桂枝15g，肉桂5g，丹皮12g，茯苓12g，白芍15g，桃仁15g，石斛15g，丹参12g，赤芍12g，鸡血藤15g，怀牛膝20g，生甘草5g。 共7剂，水煎服，每日1剂。

2017年4月19日复诊。患者行走至姚师处就诊，自述服用3剂后疼痛缓解，Wong-Baker疼痛分级4分，纳眠可，仍见体形消瘦，面色暗红，下肢皮肤干燥，舌暗苔薄白，脉弦。原方改鸡血藤为30g，加鸡内金9g，继续服用14d。

2017年5月10日复诊。患者下肢疼痛基本消失，Wong-Baker疼痛分级1分，偶见下肢乏力，原方加党参15g，继续服用1个月以继续巩固疗效。

2018年6月15日电话随访，患者告知仅在阴雨天气感左下肢酸痛，未再出现明显疼痛感。

按：本患者系外伤所致下肢骨折伴下肢浮肿，筋骨损伤，络破血瘀，且血瘀袭踞肢体经脉，壅塞骨节、络脉之中，胶着不去，致血脉凝涩不通，则发为疼痛。患者久病，行走不利，致肾阳亏虚，骨失所养，气血不足，以致足部筋脉肌肉失养，气血瘀滞益甚，虚、邪、瘀胶着不去，凝涩不通，深入肌肤、骨节而致足痹。选用桂枝茯苓汤，取桃仁、丹皮活血化瘀，赤芍养血和血，茯苓淡渗利湿之功，另加鸡血藤补血活血，全方共奏化瘀生新、调和气血之效。此外，患者气血瘀滞较甚，合用四味健步汤强筋益骨、活血化瘀，以治疗下肢瘀血证。此患者复诊时疼痛虽缓解，但仍见体形消瘦，面色暗红，脉弦，因此姚师增加鸡血藤用量至30g，取其祛瘀血、生新血、流利经脉之效，此外加鸡内金9g，旨在健脾开胃。姚师认为，药补结合食补，增加患者食欲，可通过食物补益气血，气血鼓舞则血脉温通，虚、邪、瘀得解。2017年5月10日复诊时患者仍偶感乏力，结合病史，分析其原因仍为久病体虚所致，取党参15g以补中益气养血，故而收效。

4 结语

足痹属顽痹之一，由痹邪侵袭日久，伤及肾阳，导致痹痛彻骨，迁延不愈。足痹的病因总结为虚、邪、瘀，病位在足部，与肾肝脾等脏腑关系密切。足痹的病机，一则因风寒湿等外邪袭踞肢体经脉，胶着不去，致血脉凝涩不通，风寒湿邪久羁，肾阳虚衰，以致瘀阻日重，足痹乃成；二则当跌打损伤于外而气血耗伤于内，致筋骨损伤、络破血瘀，或年老体衰、先天不足，则可引发肾阳亏虚，骨节不养，气血虚衰，以致足部筋脉肌肉失养，气血瘀滞而发为足痹。因此在治疗上宜取“温阳祛瘀”之法，重扶正而兼祛邪，方药首选桂枝茯苓汤，配以四味健步汤加减。桂枝茯苓汤源自《金匮要略》，功善化瘀生新、调和气血；四味健步汤是黄煌教授治疗下肢疼痛的经验效方，益肾强骨、活血化瘀，两方合用可温阳和血、活血化瘀、缓急止痛，改善疼痛及活动不利等症状效果理想。姚师临证时还注意随症加减、灵活化裁，同时注重原发病的治疗，临床疗效显著，值得推广。