杨巍运用培源滑润法治疗便秘经验采撷

上海中医药大学附属曙光医院 上海 200021

便秘是一种非常常见的消化道异常征象，也是一种临床疾病的病名。由于现代社会生活工作日益忙碌，人们精神状态持续压抑，对自身健康的关注度缺失，对饮食、排便等生活习惯的不重视以及随意处置，导致便秘发病率不断上升[1]。便秘不仅会引起腹胀、肛裂、粪便嵌塞等躯体不适症状，同时对患者的情绪乃至心理状态都有极大的危害，甚至影响生活质量。

杨巍教授系上海中医药大学教授、博士生导师、主任医师，曙光医院肛肠科主任，兼任宝山分院肛肠科主任，入选第四届上海市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。杨师从事肛肠病的临床和基础研究工作已有36年，曾先后师从陈泽超、夏少农、柏连松教授。针对便秘这一临床常见而又难治的疾病，杨师总结提炼出“培源滑润”的治疗方针。笔者跟随杨师学习2年有余，获益匪浅，现将杨师的学术思想结合自身体悟总结如下。

1 辨证分型，虚实为纲

便秘的主要病因一般为饮食不节、素体亏虚、久病伤正、情志失调，引起大肠传导失司，津液耗伤，糟粕留滞，在肠道内积聚过久，使得便质干燥。其病位以大肠为主，同时也与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调相关。

便秘的病机比较复杂，大多虚实夹杂或因虚致实，其中气虚、血虚、津亏、郁热、气滞等多种病机并见者居多[2]。其主要临床表现为大便不畅；排便时间过长或间隔时间延长；或粪质干结，排出艰难费力等。

杨师将便秘的症状概括为太少、太干、太难。太少即自然粪质排便次数的减少，每周排便少于3次，粪便排出量少；太干则为粪质干硬、排出困难；太难即大便不干硬，但排便费力，或以手助便，便后仍有残便感。由此杨师将便秘总结为虚、实两端，虚者多见排便费力，实者多见粪便干结。杨师治疗便秘以虚实辨证为纲，培源滑润，实者以顺气降胃为主，配合清热祛湿之法，虚者则以升脾宣肺为主，配合益气养阴之法。正如《景岳全书·秘结》所云：“阳结者邪有余，宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。”[3]

2 治则治法

2.1 培源滑润 针对便秘的症状，杨师积累自身多年的临床经验，提出“培源滑润”的便秘治疗大法。培源即补益肾精先天之源、滋养脾胃后天之本；滑润即润肠通便。杨师认为只有滞留之糟粕得以疏通，人身之正气得以辅助，中焦之气机得以疏通，方能变化出焉。

在临床用药上，杨师无论实秘、虚秘，均注重采用润肠通便之药，如火麻仁、瓜蒌子、瓜蒌皮、肉苁蓉等，如大便秘结已久，酌情再加杏仁、郁李仁、桃仁等。尤其重视益气健脾，加入白术、党参等药物，滋肾则多采用制首乌。

2.2 虚者，升脾气、宣肺气 杨师认为脾胃居于中焦，主气机升降。清阳不升，则浊阴不降，在症状上表现为排便费力，时有残便感者，应以升脾宣肺为主，并配合益气养阴之法。杨师以此为依据制定虚秘方，临床疗效显著。

虚秘方：火麻仁15g，瓜蒌皮18g，瓜蒌子12g，肉苁蓉30g，炙黄芪30g，白术15g，陈皮6g，党参30g，当归10g，玄参15g，北沙参15g，麦冬15g，制首乌10g。 该方主要用于治疗气阴两虚型便秘，其中君药为火麻仁、瓜蒌皮、瓜蒌子、肉苁蓉，润肠通便。瓜蒌皮、瓜蒌子系杨师所习用，称为全瓜蒌，瓜蒌皮清热化痰、宽胸利气，瓜蒌子化痰润肺、润燥滑肠，二药同用，上能清肺之热，下可润肠之燥，肺、大肠表里二经合治，提壶揭盖，宣畅肺气，则通大便之力增强。黄芪善补一身之虚，尤善于补益脾胃之气，炙黄芪、白术、陈皮、党参、当归配伍，取“补中益气”之意，用于调补脾胃、升阳益气，共为臣药。其中党参补中为甚，黄芪固卫更佳，二者表里相合，益气之力愈宏；白术、陈皮组成宽中丸，源于《指迷方》，二者相须为用，达到健脾益气之效。佐以玄参色黑，偏于入肾，北沙参、麦冬色白，侧重入肺，又兼走胃，一肾一肺，金水相生，滋阴生津，对于虚证便秘有增水行舟之效；制首乌补肾益精以助通便，亦为佐药。全方在润下的基础上重视调理患者气阴不足之证，润肠通便治其标，益气养阴纠其本，升脾气、宣肺气，标本同治，邪正兼顾。

现代研究表明，黄芪可加强胃排空功能，促进小肠推进，因此具有通便的作用[4]。当归挥发油能明显缓解实验性胃肠动力障碍，促进平滑肌收缩，增加小肠推进率[5]。而当归与黄芪配伍，发挥抗便秘的作用更强，可能通过调节血清胃肠激素的含量而发挥作用[6]。火麻仁油能够缓解患者便秘症状，并减轻肠道的炎症[7]。

2.3 实者，降胃气、疏肝气 杨师认为肝主疏泄，胃主降浊，若肝气郁结，浊气不降，可致糟粕留滞，下行不利，故见排便不畅，大便干结。杨师经过反复摸索，制定了实秘方。

实秘方：火麻仁15g，瓜蒌子12g，瓜蒌皮18g，肉苁蓉30g，紫苏梗15g，藿香梗15g，陈皮6g，豆蔻6g，厚朴9g，枳实9g，制首乌10g，黄芩9g，黄柏9g，生白术10g。该方主要用于治疗湿热蕴结型便秘，其中火麻仁、瓜蒌子、瓜蒌皮、肉苁蓉为君药，润肠通便。藿香梗、紫苏梗理气宽中，长于调理中焦气滞。陈皮、豆蔻升多降少，以升为主；厚朴、枳实降多升少，以降为要，四者均归于脾胃经，升降并施，以降胃气为主，共达行气导滞之效，均为臣药。佐药以制首乌补肾益精，加强君药、臣药润肠通便之效，而无壅滞伤正之虞；另以黄柏、黄芩清上、下二焦之火，与紫苏梗、藿香梗同用，使上、下二焦之湿热随中焦气滞之化从肠道而走；白术除湿益燥，和中益气，甘缓补中，以补为要，而枳实辛散燥烈，以泻为主，二药相合，一泻一补，一急一缓，相互制约，升清降浊，使补不壅滞，下不伤正。诸药合用，润而不腻、补而不滞，使湿热得清，气滞得行，胃浊得降，共奏润肠通便之功。

实秘方中大多数药物具有调节胃肠动力的作用。如陈皮中所含的挥发油对消化道有温和的刺激作用，使肠蠕动加快[8]；生白术中所含的苍术酮，能促进胃肠排空[9-10]；而枳实中的油类、酮类及碱类化合物，能有效帮助调节胃肠动力[11]。同时，多项研究实验表明，生白术与枳实配伍可以有效促进胃肠动力、调节水通道蛋白，进而可用于便秘的治疗[12-13]。

3 验案举隅

3.1 虚秘案 王某，女，78岁，2019年5月6日初诊。患者大便排出困难十余年，每日至少排便一次，质软成形，量少，有排便不尽感，时有口干，纳可，小便畅，夜寐差，查体可触及直肠黏膜松弛、堆积，舌质淡苔白，脉细弱。中医诊断：便秘（虚秘）；辨证：气阴两虚。治法：益气养阴、润肠通便，方用虚秘方。处方：陈皮6g，火麻仁15g，瓜蒌皮18g，瓜蒌子12g，党参30g，当归10g，玄参15g，北沙参15g，炙黄芪30g，麦冬15g，肉苁蓉30g，白术15g，制首乌10g，淮小麦30g，酸枣仁6g，炙甘草6g，仙茅15g，仙灵脾15g。共14剂，每日1剂，水煎服。

2019年5月20日复诊。症情较前缓解，大便每日一行，量较前为多，口干稍见缓解，维持原方不变。后患者长期门诊随访，维持治疗，症情明显改善，生活质量也得到了很大提高。

按：患者大便排出困难十余年，时有排便不尽感，大便排出量少，杨师考虑为虚证便秘，治拟益气养阴、润肠通便。患者为疾病所困十余年，言语中尽显心神不定，加之其长期夜不能寐，故予以淮小麦、酸枣仁、炙甘草养心安神助眠；考虑患者已年过古稀，肾气已有所亏，故予以仙茅、仙灵脾温肾阳、补肾精。杨师认为虚秘者以大气下陷为主，可采用补中益气之法，治其陷下便秘之症。若患者伴有相当程度的直肠肛门器质性病变，如直肠黏膜脱垂、肛门括约肌松弛、直肠前突等，可考虑结合生物反馈、手术等更为全面的治疗方案，以达到更好的治疗效果。

3.2 实秘案 宋某，女，35岁，2019年7月24日初诊。患者大便干结数年，三日一行，肛门疼痛反复发作，时有少量便血，色鲜红，点滴而出，无肛门块状物脱出，时有腹胀，纳欠佳，小便可，夜寐安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：便秘（实秘）；辨证：湿热蕴结。治法：清热祛湿、润肠通便，方用实秘方。处方：火麻仁15g，瓜蒌子12g，瓜蒌皮18g，肉苁蓉30g，紫苏梗15g，藿香梗15g，陈皮6g，豆蔻6g，厚朴9g，枳实9g，制首乌10g，黄芩9g，黄柏9g，白术10g，杏仁3g，郁李仁9g，牡丹皮9g，赤芍9g。 共14剂，每日1剂，水煎服，并配合非比麸颗粒口服，一日三次，一次一包。

2019年8月7日复诊。症情较前缓解，大便每日一行，粪质偏干，肛门仍有疼痛，予上方加广郁金9g、柴胡9g。共4剂，每日1剂，水煎服，仍配合非比麸颗粒口服，一日三次，一次一包。

2019年8月21日再诊。患者大便尚可，每日一行，质软成形，肛门疼痛较前明显减轻，无便血。维持原方不变，并停用非比麸颗粒。患者长期门诊随访，维持中药调理，便秘及肛门疼痛、便血情况明显改善。

按：患者大便干结数年，时有腹胀，结合舌苔脉象，杨师考虑为实证便秘，治拟清热祛湿、润肠通便。考虑患者病来已久，且伴肛门疼痛、便血，故配合非比麸颗粒调节肠道功能，并予以杏仁、郁李仁加强助运。因患者肛门疼痛反复发作，故予以牡丹皮、赤芍活血散瘀、消肿止痛。患者复诊便秘症状缓解，而肛门仍有疼痛，加用广郁金、柴胡理气止痛，待患者肛门疼痛情况缓解后，停用非比麸颗粒，以中药清热祛湿通便、理气散瘀止痛，疗效显著。

4 结语

便秘在临床上是一种常见病，治疗本病的方法很多。西医对于本病多使用泻剂等对症治疗的方法，远期疗效欠佳，不良反应也比较多；同时过度刺激胃肠道后会损伤神经末梢功能，反而会加重便秘的症状。为了进一步缓解症状，大部分患者会不断加量服药，造成恶性循环。

杨师认为中医药治疗便秘具有明显的特色和优势。由于便秘的病位在大肠，故其治疗之本在于有效地润肠通便，但其病因、病机与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑密切相关。肺与大肠相为表里，故杨师在研究和治疗便秘的过程中尤其重视肺的作用和功能，提倡宣通肺气，并配合升降脾胃、疏泄肝胆、滋补肾阴等中药，共同调节脾胃和大肠的功能。