良性肺结节的研究现状

曹文军 薛洪省 许剑扬 赵志龙

随着人们健康意识的提高和医学影像技术的进步，肺结节的发现率大幅增高。肺结节是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶[1]。基本都是在影像检查时被发现，很少伴有临床症状。

肺结节不仅对患者的身心产生很大影响，也逐渐成为胸外科和医学影像科临床工作中的重要部分。目前，有关肺结节的报道多针对恶性结节，而良性肺结节的发病、影像和病理特点等诊疗情况缺乏系统性研究。本文通过综合良性肺结节的相关报道，旨在分析手术切除的良性肺结节的分类、影像和病理等临床特点，促进对其诊疗的精准性。

良性肺结节分为先天性和获得性两类。先天性肺结节有肺错构瘤、支气管囊肿、肺隔离症等；获得性肺结节又分为感染性和非感染性，包括机化性肺炎、肺炎性肌纤维母细胞瘤、炎性肉芽肿、肺内淋巴结增生、硬化性肺细胞瘤、肺平滑肌瘤等[2]。手术切除的良性肺结节中，最常见的是炎性肉芽肿(80%)，其次是肺错构瘤(10%)、肺内淋巴结增生、肺平滑肌瘤、硬化性肺细胞瘤等[3-6]。下面依次进行讨论。

一、 炎性肉芽肿

一般来说，肉芽肿是由巨噬细胞局部增生构成的境界清楚的结节状病灶。根据病因分为感染性肉芽肿和非感染性肉芽肿，前者包括非特异性感染以及分枝杆菌或真菌等引起的特异性感染，后者包括结节病、嗜酸粒细胞性、类风湿性、异物性肉芽肿等。其中，结节病和感染性疾病为最主要原因[7-9]。

1. 肺结节病：结节病是一种病因及发病机制暂未明确的系统性肉芽肿性疾病，全身均可受累，以肺及胸内淋巴结(≥90%)发病率最高。20～50岁女性多见；相较于欧美国家(50～160)/10万的发病率，东亚的发病率很低，仅为1/10万[10]。

多达50%以上的肺结节病患者无临床症状，体检时被发现，也可因呼吸困难、胸痛、胸闷、盗汗、关节痛等不适就诊。影像学表现多为纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阴影。肺部病变表现为好发于中上肺叶多发的实性或磨玻璃影，或由多发的微小结节(2～5 mm)形成边界清晰的网状影；单纯以肺结节形式被发现者少见，孤立性病灶者则更为罕见，易被误诊为肺恶性肿瘤。典型组织学表现为沿淋巴管分布的轮廓清晰、形态良好的非干酪性肉芽肿，可相互融合而不破坏原有形态；部分(20%)出现结节内坏死，类似于非特异感染性肉芽肿。仅依靠病理学检查很难确诊肺结节病，需结合影像学特点、临床表现及受累部位等联合诊断。手术切除多为确定诊断而行，尤其在电视胸腔镜外科手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)广泛开展的近20年。

根据肺部及纵隔淋巴结受侵情况，肺结节病分为5期。0期：指肺内及纵隔未见异常；Ⅰ期：双侧肺门淋巴结肿大；Ⅱ期：双侧肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影；Ⅲ期：仅有肺内浸润影；Ⅳ期为终末肺纤维化期。25%的肺结节病呈自限性，约20%的肺结节病不可逆地发展为肺纤维化，其余患者通过治疗可控制疾病进展[11-12]。

2. 分枝杆菌性肉芽肿：可由结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌引起。结核分枝杆菌性肉芽肿好发于上叶尖后段及下叶背段，影像学表现为实性结节或肿块影，边缘多不规则，可形成毛刺、分叶、胸膜牵拉等，可伴局灶性浸润、空洞、钙化、纤维化、肺门/纵隔淋巴结肿大，以及胸腔积液或胸膜增厚等特点[13]。典型组织学表现有随机分布或以细支气管为中心的干酪样坏死[14]。

部分患者既往可有咳嗽、发热、盗汗、体重减轻等结核感染表现。有些结核性肉芽肿患者的影像等临床表现不典型，PET-CT检查的标准摄取值与肺癌类似，鉴别困难，需要获得组织学诊断[15]。

非结核分枝杆菌为条件致病菌，多见于伴有免疫缺陷或慢性肺疾病的患者[16]。肺部病变主要由鸟分枝杆菌复合体(90%)和堪萨斯分枝杆菌(10%)引起，临床症状、影像学特点及病理形态特点与结核分枝杆菌性肉芽肿相似[17]，细菌培养与聚合酶链式反应检测是鉴别两者的重要方法。

3. 真菌感染性肉芽肿：致病菌主要有曲霉菌、隐球菌及放线菌等，感染部位为肺及支气管，多发生于免疫力低下或有慢性疾病的患者。根据其侵袭力及患者免疫力强弱，分为侵袭性及非侵袭性。近年来，随着免疫抑制剂的应用及检测手段的提高，免疫力正常的肺真菌感染患者增多。临床表现可有发热、咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、盗汗、周身乏力、体重减轻等，部分免疫能力强的患者可无症状[18]。

影像学表现为斑片状、结节型及肿块型，可呈多种类型同时出现，多合并其他征象，如晕征、毛刺征、胸膜牵拉、分叶征、空泡、空洞、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等，影像学表现随时间变化较快，且抗真菌治疗效果明显。部分患者影像及临床表现缺乏特征性，且PET-CT检查的标准摄取值偏高，易被误诊为肺恶性肿瘤、肺结核、肺炎等疾病[19-20]。目前诊断主要基于血液和影像检查、穿刺或支气管镜活检、手术切除等方法[21-22]。

二、 肺错构瘤

1904年Albrecht首次命名肺错构瘤，主要由软骨伴以纤维和脂肪等结缔组织构成，常见于肺、皮肤、心脏及乳房。病因及发病机制不明，中年男性发病居多，儿童罕见[23-24]。

肺错构瘤影像特点表现为单发实性结节，边界清晰，密度不均，一般直径≤4 cm；根据结节位置分为外周型(90%)和中心型(10%)；前者一般无任何临床症状，后者因累及气管可有咳嗽、咯血、呼吸困难等症状。结节内存在钙化及脂质改变是其主要特点，25%～30%的错构瘤出现钙化征象，其中“爆米花样”钙化是其典型影像学特点；高达50%的肺错构瘤可有脂肪密度样变(-40～-120 HU)[25-26]。诊断方法主要依靠影像学检查及手术病理。

三、 肺内淋巴结增生

常见病因是由于长期吸入烟尘、感染等，大多数患者无临床症状。影像学多表现为类圆形实性多发结节，一般直径≤1 cm，边界清晰，密度均匀，其好发于气管隆凸水平以下，以右肺居多，常分布于胸膜下及叶间裂旁，紧邻胸膜的棱形或类三角形是其特征性表现。手术切除的肺内增生淋巴结多数并不是靶病灶，而是在切除靶病灶的同时一并切除而确诊。个别肺内淋巴结可因炎性反应等因素逐渐增大，CT表现不典型，酷似恶性结节而造成误诊[27]。

四、 机化性肺炎

1983年由Davison等首次提出，致病因素包括病毒感染、有毒气体、药品、放疗、类风湿性关节炎等，根据病因是否明确，分为隐源性(特发性间质性肺炎)和继发性感染。病变位置主要为肺泡及终末支气管，病理基础是Masson小体形成，即肺泡及肺泡管内出现的结缔组织或纤维化。好发于50～60岁人群，无性别差异，病程多在2～6个月内，约40%的患者有类似流感症状，如咳嗽、发热、乏力及消瘦，少有咯血、胸痛和关节痛等[28]。

典型影像学表现以炎性病变为主，磨玻璃或实性密度病灶均可出现，形如斑片、条索或孤立性肿块等，分布于胸膜下及支气管周围血管周围，可伴反晕征、支气管通气征、支气管壁增厚、支气管扩张、纵隔淋巴结增大及胸腔积液等。机化性肺炎病因复杂，部分影像学表现类似肺恶性肿瘤，需要通过经皮肺穿刺、支气管镜或手术取得组织明确诊断[29-30]。

五、 肺平滑肌瘤

1939年Steiner首次提出肺平滑肌瘤，指主要来源于子宫肌瘤的扩散、局部平滑肌组织增生或转移性低度恶性平滑肌肉瘤。病因主要与女性体内激素有关，常见于生育年龄及有子宫肌瘤切除病史的妇女。一般无临床症状，影像学表现为肺内类圆形单发或多发的软组织密度影，密度均匀，边界清晰，大小从数毫米至数厘米不等，少有肺门、纵隔、胸膜和支气管继发性受累。肺平滑肌瘤的Ki-67平均为3.4%，具有一定的增长趋势，主要通过手术取组织病理得以确诊[31-32]。

六、 肺炎性假瘤

1939年Brunn首次命名肺炎性假瘤，是一种肺实质非特异性炎性增生性肿瘤样病变。病因考虑与肺内感染有关，由慢性炎症发展而来。25%～50%的患者出现咳嗽、咳痰及发热等临床症状。炎性假瘤全身均可发病，最常见于肺和眼眶。就肺炎性假瘤来说，青年男性患者居多，也是婴儿期最常见的肺良性肿瘤。典型影像表现为实性类圆形单发病灶，密度均匀，边界清晰，可有钙化、空洞，下叶多见，大多直径<4 cm，少有肺门、纵隔、胸膜和支气管继发性受累。可长期持续存在而无变化，易误诊为恶性肿瘤或错构瘤等疾病，诊断依赖于组织活检或手术切除[33-34]。

炎性假瘤是炎性肌纤维母细胞瘤中最常见的一类良性肿瘤。根据2015年WHO肺肿瘤组织学分类，炎性肌纤维母细胞瘤是由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴大量浆细胞和/或淋巴细胞的一种间叶性肿瘤，包括浆细胞肉芽肿、组织细胞瘤、黏液样错构瘤、纤维黄色瘤、炎性肌纤维组织细胞增生、假性淋巴瘤、炎性纤维肉瘤等[35]。

七、 硬化性肺细胞瘤

1956年Liebow等首先报道，原名肺硬化性血管瘤，比较少见。肿瘤来源于肺泡细胞，而非血管内皮细胞。患者年龄为11～80岁，以中年女性多见。多数患者无症状，部分可有发热、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。影像学表现多为边缘清晰、圆形或类圆形单发软组织结节影，直径1～4 cm，密度多均匀，偶见钙化，以肺外周多见，少有病灶周围及胸膜改变，亦无肺门及纵隔淋巴结受累。病灶一般比较稳定，其Ki-67 <5%，也有少数肿瘤(2%～4%)呈逐渐生长表现，易误诊为肺恶性结节，诊断依赖手术获取组织病理[36-37]。

根据肺肿瘤组织学分类，硬化性肺细胞瘤隶属于肺腺瘤，肺腺瘤中的肺泡性腺瘤、乳头状腺瘤、黏液性囊腺瘤、黏液腺腺瘤则更为少见[35]。

在肺结节的发现和诊断方面，以胸部CT为代表的影像学检查发挥着重要作用。由于同影异病以及同病异影的现象较为普遍，并且良性肺结节的成因非常复杂，所以临床误诊时有发生，给患者造成了不必要的手术创伤。而正电子发射断层扫描(PET-CT)在肺结节良恶性鉴别和恶性肿瘤分期等方面价值凸显，作为一种定性诊断工具，对肺癌的敏感度与特异度可达到80%左右，但对于部分代谢较低、生长缓慢、分化较好或结节直径<10 mm的恶性结节易出现假阴性结果。对于部分良性病灶，如感染性肉芽肿、结节病等，可出现假阳性结果的发生[38]。一些良性肺结节具备其特有的影像学表现，例如肺错构瘤、曲霉菌球、肺内淋巴结增生等，CT平扫即可明确诊断。恶性肿瘤具有浸润性生长的特点，其CT影像可表现为边缘长毛刺、深或浅分叶、胸膜牵拉等，结节内部可见血管集束、液化坏死等。而良性肺肿瘤呈均匀生长或停滞生长，边缘多光滑，与周围肺组织分界清晰，内部可见钙化、脂肪密度等；感染性病灶多呈吸收、缩小趋势的表现，边缘形态多不规则，形成的毛刺、分叶、胸膜牵拉等征象与炎性病变相关，多表现为无规律的长毛刺、浅分叶、病灶周围胸膜增厚等。就结节位置而言，大多数恶性结节多发生于上叶，以右肺上叶居多；而良性结节在上叶和下叶都可发生。从结节的密度及大小比较，直径越小亚实性结节中实性成分越少，良性率越高[39-41]。

综上所述，多数肺良性结节的影像等临床表现具有一定的规律可循，加深对良性肺结节的认识，可有效降低临床误诊的发生，减少不必要的有创诊疗活动、以及医疗资源的浪费。