1 例肺部马尔他布鲁菌病临床特征及文献复习

唐梅，何燕

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

布鲁菌病是由布鲁氏菌引起的世界性人畜共患病，该病是一个重大的经济和公共卫生问题。患病的疫畜是布鲁菌病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播，其临床表现多种多样，常表现为非特异性，与感染性和非感染性疾病相似，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病[1,2]。研究表明，2011-2017 我国人布鲁菌病发病有季节性，春夏高发，发病人数虽然在经历上升后于近两年有所下降，但形势依然严峻。中国流行的布鲁菌病以羊种布鲁菌病(马尔他布鲁菌病)最为多见，且对人类健康的危害也最大[3]。肺部布鲁菌病临床罕见，诊断困难，为提高临床医生对本病的认识水平，本文通过回顾性分析2019 年2 月成都中医药大学附属医院呼吸科收治的1 例肺部马尔他布鲁菌病临床资料，并结合文献分析如下。

1 病例简介

患者：男，48 岁，职员，因“反复咳嗽咳痰、四肢乏力1 月，加重2 天”入院，当地诊所诊断为“急性扁桃体炎”，口服药物治疗后无好转，遂于我院门诊就诊，外院CT 提示双肺斑片状及条索状高密度影，以“肺炎”收入院，入院症见：咳嗽，咯痰，咽痛，口苦，四肢酸痛、乏力。既往体健，有吸烟史，否认过敏史、冶游史及疫区疫水接触史等。入院查体：咽部充血，两侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿啰音。余未见异常。辅助检查：血常规：血小板↓76×109/L；肝功能：门冬氨酸氨基转移酶↑76U/L、丙氨酸氨基转移酶↑69U/L、谷氨酰基转移酶115U/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶↑388U/L、羟丁酸脱氢酶↑315U/L。大便常规、尿常规、肾功能、电解质、DIC检测、结核杆菌多种抗体、感染标志物(乙肝定型+丙艾梅)、肿瘤标志物、甲型流感病毒检测、动脉血气分析、心电图均未见异常。肺功能：患者存在轻度阻塞性通气功能障碍，小气道气流中-重度受阻，通气储备功能轻度下降，过度通气，肺功能轻度受损。胸部CT：双肺纹理增多、增粗、紊乱，双肺透光度增加，肺气肿征象；右肺下叶慢性炎性改变；右肺中叶外段、右肺下叶前段及左肺上叶舌段肺大泡形成，伴少许纤维化(图1、图2)。入院拟诊：社区获得性肺炎。

图1 红色箭头处示右下肺散在斑片影

图2 红色箭头处示右肺中叶、下叶前段及左肺上叶泡状透光区

患者入院后反复于午后发热，TMAX 39℃，第3 天开始胸背部、腹部、双下肢出现红色皮疹，抚之碍手，压之褪色，皮肤科、风湿免疫科均不考虑该科疾病，第7 天接血液培养：革兰氏阴性小杆菌，分离出马尔他布鲁氏菌。追问病史，患者从事餐饮行业，有生羊肉接触史，根据《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)(2012 年版)》[2]，修正诊断：菌血症(马尔他布鲁菌病)，社区获得性肺炎；立即隔离、报传染病卡，予以多西环素分散片联合利福平胶囊治疗。第9 天患者皮疹开始消退，未再发热。第12 天患者症状好转出院。患者出院后继续口服多西环素分散片0.1g po bid+利福平胶囊600mg po qd 治疗6 周，门诊复诊症状完全消失，复查血常规、肝肾功能、DIC 均未见异常，胸部CT 提示病灶吸收。

2 讨论

布鲁菌病是一种全球人畜共患传染病，属自然疫源性疾病，主要是通过疫畜传染人，2005-2016 年我国布鲁菌病疫情显著增加，尤其在我国南方越来越多的县(区)出现布鲁菌病疫情，全国布鲁菌病疫情持续上升最主要的原因是传染源的持续存在，传播途径从职业接触感染向非职业的食源性感染的转变，同时也表现了是由毒力较强的马尔他布鲁氏菌引起的发病特点[4]。布鲁菌病潜伏期一般为1-3 周，部分病例潜伏期更长，临床表现为发热、多汗、关节痛和肝脾肿大等[2]，其诊断取决于病史、临床表现和实验室检测。目前布鲁菌病实验室诊断仍以病原学检查和血清学检查为主。虽然血培养、骨髓培养等分离出布鲁杆菌是诊断布鲁菌病的金标准，但血培养耗费时间长，阳性率低，技术复杂，且存在生物安全风险。血清学检查是最广泛的方法，试验操作简单，结果可以在短时间内得到，但不能准确的鉴别急、慢性感染及感染恢复期等不同疾病状态[5,6]。

布鲁菌病是全身感染性疾病，其中以骨关节受累最为多见，肺部受累是一种罕见的、局灶性并发症，肺部受累机制尚不明确，吸入污染的气溶胶和血行播散为主要传播途径，布鲁氏菌的繁殖可能依靠网状内皮器官，而肺部不包含网状内皮细胞，故原发性布鲁菌病非常罕见[7]。本例患者有生羊肉接触史，有全身及呼吸系统表现，因此肺部受累可能与血行传播有关。Solera J[8]报道中肺部布鲁菌病最常见的临床症状是发热(80.6%)，咳嗽(63.9%)，胸痛(33.3%)，咳痰(31.9%)，呼吸困难(20.8%)，咯血(4.2%)，查体61.1%患者有肺部湿啰音、胸膜摩擦或胸壁钝感等体征；肺部受累的影像学常表现为肺部炎性改变、胸腔积液、结节影、间质性改变、肺门及气管旁淋巴结肿大，这些改变可以单独出现，也可以几种组合。在Erdem H，et al.[9]报道中，影像学表现为肺炎(68.4%)，其次为胸腔积液(30.8%)，粟粒样斑点状影像学改变者报道很少。我国布鲁菌病并不罕见，但有文献报道布鲁菌病误诊率高达93.3%[10]，肺部布鲁菌病常被误诊为肺炎、胸腔积液、结节病、结核、肿瘤[11]。由于布鲁菌病检查手段有限，临床表现不典型，该例患者以咳嗽，咯痰，咽痛，发热表现为主，结合胸部CT 提示右肺下叶局部斑片影，入院拟诊社区获得性肺炎，但常规抗感染治疗无效，最终经血培养确诊马尔他布鲁菌病，给予针对性治疗后患者病情好转。在布鲁菌病流行的国家，结核病的发病率也可能很高，且两种感染区分困难，少数患者误诊为肺结核病，进行抗结核治疗，导致链霉素、利福平耐药。因此如何及时准确的诊治患者，是目前临床亟需解决的问题。

肺部布鲁菌病在急性期治疗效果较好，治愈率高，预后良好，用多西环素加利福平或链霉素治疗6 周通常足以治愈，大多数病人痊愈而没有复发；若不能及时诊断治疗，一旦迁延至慢性期，则致残率较高[8]。因此，特别是在布鲁菌病发病率高的国家，对来自疫病流行区或有流行病学暴露因素的患者，有呼吸系统症状、肺部影像学不典型表现，要提高对肺部布鲁菌病警惕，早期行虎红平板凝集试验等相关检查，早期诊断，及早治疗，患者治愈率高，预后良好。