迈之灵治疗下肢动脉缺血再灌注损伤的临床研究

郑鸣，张锋涛，魏启鸣，张红

(暨南大学附属第一医院介入血管科，广东 广州)

0 引言

随着日益提高的生活水平和不可避免地老龄化人口进程，下肢动脉硬化闭塞症的发病率呈逐年增加趋势，作为一种严重影响患者生活质量的疾病，远期可导致截肢甚至危及生命，随着近年来介入技术的发展，经皮血管腔内成形术(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，成 为 了 下肢动脉缺血性病变首选治疗方法的有力竞争者，但术后并发症不得不引起重视，下肢缺血 - 再灌注损伤(ischemiareperfusion injury)，是PTA 中最常见的一种并发症，随着PTA手术的开展，并发症发生率有上升趋势。本研究患者，在常规抗凝抗板的基础上，加用迈之灵，以观察对肢体肿胀的疗效。

1 临床资料

1.1 方法

选取暨南大学附属第一医院2018 年1 月至2019 年4 月期间60 例行下肢动脉腔内成形术，所有患者均局麻下完成下肢动脉腔内成形术。将患者随机分为观察组(A 组n=30)和迈之灵处理组(B 组，n=30)。B 组于下肢动脉腔内成形术，手术开始前30min 口服迈之灵300m，并手术后口服迈之灵1 周，300mng，tid，A 组未予特殊处理。其它治疗措施相同。两组患者年龄、性别、病变范围、肢体缺血时间、病情程度、踝肱指数(ankle brachial index，ABI)比较差异无统计学意义。

1.2 研究方法

患者均行Rutherford 临床分级标准分级，下肢肿胀周径测量及抽取患者患肢血液，同时作血清学检测，测量乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酐(creatinine，Cr)和白细胞值及患者疼痛感。

表1 120 例患者的一般情况比较

1.3 纳入标准

所有患者临床诊断下肢动脉硬化闭塞症或急性动脉缺血的诊断标准，男女不限；所有患者接受本次研究治疗前均未行下肢动脉再通术；所有患者对本次研究知情同意并签署知情同意书者。排除标准：(1)不符合纳入标准者；(2)近3 个月内有颅内手术、头颅创伤或症状性出血性卒中史；(3)严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍者不能耐受手术者；(4)妊娠期或哺乳期妇女，敏感体质，对本次用药过敏者；(5)血小板低于正常值(100×10/L)；6.临床资料不全、用药，用药依从性差及中途退出本次治疗对效果产生影响者。

采用随机、平行对照的研究方法，入选患者随机分入常规治疗+迈之灵组(处理组)或单纯常规治

疗组(对照组)。对照组给予常规治疗药物，包括1-2 种抗血小板药物(阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷)及1 种血管舒张药物(前列腺素E 公司)0.3 g 2 次/d，连续使用7 日。观察用药前一天和术后三天，七天的乳酸脱氢酶、肌酐和白细胞值及下肢周径变化(髌骨下缘10c 处的腿围周径)。观察组患者在口服常规药物基础上，加用迈 之灵片(德国Cesra)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0 进行统计学分析，数据以±s 表示，计数资料采用Paired-Samples t Test检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表2 120 例患者下肢动脉硬化闭塞症病情程度比较

表4 两组下肢动脉硬化闭塞症患者手术前后小腿周径比较(±s)

表4 两组下肢动脉硬化闭塞症患者手术前后小腿周径比较(±s)

观察指标 患侧小腿周径(cm)组别 术前 术后三天 术后七天观察组 20.13±0.84 25.47±1.56 23.11±2.32处理组 19.53±0.82 23.03±2.33 20.60±1.83 T 1.61 2.75 2.68 P 0.12 0.013 0.015

2 结果

2.1 生化检测变化

两组术前一天、术后1d、3d 各时间点LDH、Cr、白细胞值不存在显著性差异(P＞0.05)，其中Cr 值均未见明显差异。而术后7d LDH、WBC 存在显著性改变(P＜0.05)；与常规组比较，术后7d LDH、白细胞值均明显降低，差异存在统计学意义(P＜0.05)。

2.2 患肢情况

术后三天，七天患者腿径改变值均存在显著性差异(P＜0.05)，同时其肿胀程度在处理组改善更为迅速。急性缺血患者下肢肿胀情况改善更为明显，还可在一定程度上减轻患者疼痛感，增加患者术后舒适及适应程度。

表3 两组下肢动脉硬化闭塞症患者手术前后相关指标比较(±s)

表3 两组下肢动脉硬化闭塞症患者手术前后相关指标比较(±s)

观察指标 LDH(U/L) Cr(umol/L) WBC(*109/L)组别 术前 术后三天 术后七天 术前 术后三天 术后七天 术前 术后三天 术后七天观察组 199.4±18.2 238.7±24.5 226.3±19.4 87.6±8.4 99.4±8.7 87.2±8.4 7.94±0.64 10.02±0.72 8.45±0.77处理组 194.1±17.5 207±21.7 175.0±16.7 91.4±9.6 104.9±9.6 85.4±9.7 8.11±0.70 9.46±0.83 7.12±0.52 T 0.31 1.46 3.07 0.39 0.58 0.18 0.22 0.693 2.53 P 0.765 0.172 0.008 0.696 0.567 0.859 0.802 0.499 0.023

3 讨论

缺血肢体中，组织内代谢模式因缺氧改变为无氧代谢，伴随着乳酸堆积和三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)减少，血管再通后各种细胞因子及炎症介质的随再通血流进入全身组织内引起缺血再灌注损伤[3]。有报道提示，血管成形术后 20min 即可出现不同程度的再灌注损伤，高峰期为12h，25h 后开始缓解，病程可持续 8～14 天。肢体可表现从肿胀至坏死等一系列症状，同时大量坏死因子，代谢废物及毒素的吸收可能引发多器官功能的损害衰竭，严重时可危及生命。迈之灵片作为一种主要成分为欧洲马栗籽提取物(七叶皂苷素)的植物药物，对静脉回流障碍及曲张静脉存在已证实的的抗炎、抗渗透作用，可通过抑制溶酶体活性，进而稳定细胞膜，在拮抗ATP 含量的减少同时保证磷脂酶A2 的增加，减少白细胞的黏附与激活，抑制白细胞介素6、白细胞介素1B 以及肿瘤坏死因子、5 一羟色胺等物质生成和释放，减轻炎症反应；Wang 等认为血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可以增加血管内皮细胞间隙，导致细胞因子及蛋白等成分渗入周围组织间隙，引起水肿；还可以使血管基底膜外露，吸引血小板和中性粒细胞黏附，形成微血栓，严重的微循环障碍和炎症，是筋膜室综合征常见原因。再灌注损伤与术前缺血时间及缺血程度相关，缺血时间越长及缺血程度越重，再灌注损伤的程度就越重，而迈之灵通过促进血管内皮细胞内前列腺素的合成、释放，舒张内皮细胞，使内皮细胞间隙减小，通过降低毛细血管渗透性从而减少炎症因子等扩散至原缺血部位，还可通过抑制血液中蛋白酶和透明质酸酶的作用，使静脉胶原纤维增强，从而通过增加静脉回流的速度和流量，减轻动脉再通术后因血流量改变导致的静脉瘀血症状；同时具有抗氧化应激作用，可以降低过氧化脂质含量，升高超氧化物歧化酶和还原型谷胱甘肽，避免氧自由基损伤。综上所述，该研究对于下肢动脉硬化闭塞症患者腔内再通术后服用迈之灵，其具有一定的改善患者缺血-再灌注损伤的效果，同时未见明显并发症，具有在动脉疾病使用的前景。