冠脉造影检查在急性冠脉综合征诊断中的应用分析

曹林芝，杨晋

(阳泉煤业(集团)有限责任公司总医院 心内科，山西 阳泉)

0 引言

急性冠脉综合征(acutecoronary syndrome，ACS) 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)以及不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)三种临床类型，是心血管内科的常见的急症之一。冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，导致冠脉内急性血栓形成是ACS 的主要病理基础[1]。ACS 的主要症状是胸骨中下段疼痛、程度较剧烈、可持续30 分钟以上、硝酸甘油作用较差或无效，可有心电图ST 段、T 波动态改变及血清心肌坏死标志物的升高。ACS 发病急骤，部分患者病情复杂、预后较差，可能出现心律失常、心力衰竭、心脏破裂等并发症，有一定致死率，严重威胁患者的生命安全，需要及时有效的诊断及治疗[2]。临床上冠状动脉造影(Coronary angiography，CAG)是诊断ACS 的金标准，但存在一定创伤及风险，部分患者难以接受；CT 冠脉造影(CT coronary angiography，CTA)具有无创、操作较简便、重复性高等特点，也是诊断ACS 较常用的检查[3]。本研究对上述两种检查方法诊断ACS 的准确性及斑块检出情况予以对比分析。

1 研究资料与方法

1.1 研究资料

回顾我院心血管内科2019 年1 月至2020 年1 月收治的218 例急性冠脉综合征患者作为研究对象，其中男169 例，女49 例，年龄范围35-75 岁，平均年龄为(52.6±7.8)岁；入组的218 例病例中，仅行冠脉造影的病例数84 例，仅行冠脉CTA的病例数76 例，行冠脉造影且行冠脉CTA 者58 例，分为观察组(行CAG)142 例，对照组(行CTA)134 例。

纳入标准：分别参照2015 年中国《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断和治疗指南》、2016 年中国《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[4,5]；患者或家属签署知情同意书。

排除标准：患稳定型心绞痛、主动脉夹层、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、免疫性疾病、心脏瓣膜病；肝肾功能不全；患恶性肿瘤、血液系统疾病；合并肺栓塞、急性发热等炎症性疾病及活动性感染者。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脉造影(CAG)

患者检查适应症明确、无检查禁忌症，签署介入检查及治疗知情同意书，本检查在介入手术室进行；常规右上肢消毒、铺巾，局麻后经桡动脉或股动脉穿刺后置入导丝、导管，分别从左右两侧冠脉口置入导管，造影之前先测压，采用350mg/mL 的对比剂在左侧冠脉灌注10mL，右侧冠脉灌注8mL，注入在3秒内完成，左冠脉造影取左肩位、右肩位、肝位、蜘蛛位共4 个体位，右冠脉取左前斜位、右前斜位共2 个体位，分别检查左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠脉(RCA)，判断狭窄情况，有需要介入治疗者与患者及家属沟通、介入治疗部分不纳入本研究范围。

1.2.2 CT 冠脉造影(CTA)

检查前询问患者碘过敏史并进行碘过敏试验，控制患者心率在85 次/分以下，如果心率超过85 次/分，则给予美托洛尔片25～50mg 舌下含服，然后进行CT 冠脉造影检查。仪器：美国GE64 排128 层螺旋CT，扫描参数参照设备说明书及相关指南设置。首先进行平扫，然后采用高压注射器注入对比剂，速率为4.5mL/s；利用医学影像技术重组患者冠状动脉及分支的三维图像，运用心血管分析软件，观察并分析患者冠脉狭窄的程度以及斑块的性质。

1.3 观察指标

分别由心血管内科医师与医学影像科医师对冠脉造影及CTA 结果进行分析。以狭窄部位近心端相对正常的管腔直径作为参考值，冠脉狭窄程度=(近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄处近心端正常血管直径×100%，以冠状动脉狭窄≥50%作为冠心病的诊断标准。冠脉狭窄分级：I 级：轻度狭窄，25%＜管腔狭窄＜50%；II 级：中度狭窄，50%≤管腔狭窄≤75%；III 级：重度狭窄，管腔狭窄＞75%。按照斑块的平均CT 值，冠脉斑块分为脂质斑块(-100～49HU)、纤维板块(50～149HU)、钙化斑块(150～1300HU)、混合斑块(钙化＜50%)。

阳性率=检查阳性数/检查总例数×100%；阴性率=检查阴性数/检查总例数×100%。对两种检查方法的患者冠状动脉斑块检出情况进行观察比较，包括钙化斑块和非钙化斑块。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数± 标准差(±s) 表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分比(%) 表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法诊断ACS 的准确率对比

在ACS 的诊断中，冠脉造影的阳性率高于CT 冠脉造影检查，观察组与对照组相比，χ2=4.225，P=0.04＜0.05，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两种检测方式的诊断准确率比较(%)

2.2 两种检查方式检查冠脉斑块情况对比

CT 冠脉造影检查出来的斑块数量高于CAG，且检出钙化斑块率较高，观察组与对照组相比，χ2=4.364，P=0.037＜0.05，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两者在脂质斑块的检出比较，χ2=2.979，P=0.084＞0.05(P＞0.05)，差异无统计学意义，见表2。

表2 两种检查方式的冠状动脉斑块检出情况

3 讨论

冠心病的发病率呈逐年上升趋势，急性冠脉综合征具有一定的死亡率，早期诊断及干预极为重要[6]。冠状动脉造影(CAG)自问世以来，一直被视为冠心病诊断的金标准，CAG可以判断冠状动脉有无病变及病变的程度和范围，并依据其结果确定下一步的治疗策略，已成为冠心病诊断与治疗中最基本的侵入性检查手段。冠状动脉造影作为广泛应用于临床的一种冠状动脉内有创检查，可以清晰、直观地评估冠状动脉状态，评估冠脉相对狭窄程度[7]。本研究结果显示，在诊断ACS 患者冠脉狭窄的阳性率上，冠脉造影明显优于CTA，与多数研究结果相似。随着介入心脏病学的快速发展，CAG 得到迅速普及，目前县级医院已在积极开展或已掌握这项技术。

冠状动脉粥样斑块的稳定性与斑块的性质、斑块负荷有关，斑块性质、成分更能影响其稳定性。有研究认为CT 冠脉造影可以清晰显示冠脉内的钙化斑块，准确率、特异性高于CAG[8]。利用多排螺旋CT 对ACS 患者与稳定性心绞痛(SAP)患者粥样斑块对比，发现ACS 患者易损斑块具有以下形态特征：ACS 斑块的最低密度值(CT 值)较低、斑块中软斑块的比例较大、斑块中点状钙化多见；对冠脉狭窄程度的诊断准确性很高，与冠脉造影诊断结果一致，可判断斑块性质，预测斑块易损性，可作为ACS 患者的筛查手段，进而减少心导管检查的数量[9]。多排螺旋CT 对冠脉斑块的定性、定量及斑块稳定性的识别和分析有很大的潜力。

CT 冠脉造影的劣势在于：容易受到患者心率、心律、呼吸等因素影响，需要患者配合检查；容易产生伪影。但随着CT设备精密度及影像检查技术水平的提高，伪影对CTA 的影响越来越小；这两种检查方法各有优势与不足，根据临床具体情况选择合适的检查方法[10]。

目前随着胸痛中心的建立及扩展，已形成省、市、县等多级医院联动的胸痛网络，在相关指南的指导下，对于急性胸痛患者，建议了解病史后先行心电图、心肌损伤标志物检查，对中高危患者尽快行CAG 及介入治疗，这在一定程度上增加了急性心梗的检出，减少了ACS 患者漏诊率，降低了急性胸痛患者死亡率，提高了救治效率。对无急诊介入条件的医院，以及CAG 检查阴性的急性胸痛患者，行冠脉CTA 可缩短对胸痛病因的诊断时间，及时明确其他病因引起的胸痛；对介入治疗术后及冠脉搭桥术后的冠心病患者，可了解病变转归情况，以指导对下一步治疗。

综上所述，冠脉造影可以准确判断冠脉狭窄程度，阳性率高，是急性冠脉综合征临床诊断中重要的检查方法。