城镇职工基本医疗保险个人账户改革研究

周薇

【摘  要】随着基本医保全民覆盖目标的实现，以及全面深化医疗保障制度改革进程的加快，个人账户门诊保障不足与资金结余过多并存的矛盾日益突出，现阶段已难以适应参保者更充分的保障需求，改革个人账户制度设计，建立门诊共济保障制度势在必行。本文对城镇职工基本医疗保险个人账户发展的历程和所存在的问题进行全面阐述，并针对国家文件所提出的改革措施进行分析，以期更好的保证个人账户改革的顺利实行。

【关键词】职工医保;个人账户;改革机制

1.研究背景

随着我国疾病谱的变化和老龄化趋势日益严重，基本医疗保险基金面临巨大的支出压力，一些统筹地区的职工医保已经面临穿底风险，城镇职工基本医疗保险个人账户的缺陷也逐渐显现：基金累计结余过多、资金利用率和收益率低、互助共济功能差等，已经不能适应新时代的要求，改革个人账户，是在总结过去医保精准扶贫实践经验，以及在今年经受新冠肺炎疫情严峻考验后，我国医保制度对门诊保障问题做出的重要改革举措与对策安排。2020年8月26日，国家医疗保障局也针对职工门诊支付负担问题，提出了健全互助共济、责任共担的全民医保制度，切实减轻职工医疗费用负担的新机制，对我国职工医保个人账户制度改革与门诊共济保障机制建立提出具体指导意见，以尽快缓解职工门诊医疗保障水平不足问题。

2.城镇职工基本医疗保险个人账户所存在的问题分析

2.1基金累积结余过多

从我国职工医保基金的结余状况来看，已经出现了结构性失衡和配置不合理问题。在职工医保基金收入占比中，社会统筹部分占4.8%，个人账户占3.2%，导致解决医疗即期风险的社会统筹基金不够，而个账积累过多，庞大的沉淀基金难以有效发挥医保的风险互济保障功能，制约着城镇职工医疗保险制度的健康可持续发展。

2.2个人账户基金浪费严重，监管成本高

根据制度规定，个人（家庭）账户的本金和利息均归个人所有，可以结转使用和继承，但在实践中却发现账户资金“无病不能用，有病不够用”。有部分个人账户持有人，在个人账户大量资金长期不能正常使用的情况下，想尽办法对个人账户中的资金进行套现或者购买医保政策之外的商品，加大了医保资金的监管难度，影响了政府公信力。

2.3公平性和社会互助共济性较差

社会保险是运用大数法则由多数人分担少数人因遭遇风险造成经济损失的一种社会共济制度。就医疗保险而言，是多数健康人群分担少数患病人群医疗费用的保障制度。个人账户资金主要用于支付参保人个人门诊就诊、部分住院费用、定点药店购药，哪怕是职工的直系亲属也不能使用，缺乏家庭代际转移的功能，没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险。

3.完善城镇职工基本医疗保险个人账户的改革机制分析

3.1提高医保基金的使用效率，优化基金结构

《征求意见》明确提出将在职职工本人参保缴费基数的2%以内部分，退休职工按所在地区改革当时基本养老金的2%从统筹基金划拨进入个人账户，而单位缴纳部分则全部进入统筹基金，新增职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制。

在个人账户基金大量沉淀的情况下，该方式优化了基本医保基金的配置结构：在有效减少个人账户增量的同时，可以减轻统筹基金的支付压力，提高管理效率的同时也增加公平性。但是这项改革也可能会遇到一些阻力，个人账户金额减少，可能会让部分参保者产生相对受损感，因此在大的改革框架出台之后，还需细化规则，平衡好各方利益。

3.2建立健全职工医保门诊共济保障机制

《征求意见稿》提出，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等职工负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

老百姓普遍的思想认为个人账户是自己的基金，愿意更多去用统筹的部分，也导致了很多不合理的医疗行为，比如本来可以在门诊解决的变成了住院。改革后，将个人账户的部分资金置换为门诊费用共济保障机制，可以有效提高门诊的保障能力和水平，一方面可以减轻老百姓看门诊的负担，另一方面可以减少个人账户的結余问题。

3.3扩大个人账户的使用范围

《征求意见稿》提出，允许个人账户用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

在基本医保的框架下，政策调整管理成本低;提高资金的使用效率，优先满足参保人员的基本医疗需求，并充分发挥医保的互助共济性;且为个人或家庭成员所用，群众支持率高。但是允许家庭成员共享，放宽个人账户的使用范围，加大了基金监管的难度，另一方面，若在职工年轻时过多允许个人账户在家庭中的横向使用，就会影响其个人账户基金的纵向积累功能，不利于我国社会应对老龄化问题。

4.结语

综上所述，职工医保个人账户是我国政府在借鉴其他国家经验基础上做出的重要制度安排，为建立健全中国特色社会主义医疗保障制度体系发挥了重要历史作用，然而随着慢性病成为居民健康的重要威胁以及我国经济社会的变化，原有的城镇职工基本医疗保险个人账户制度越来越不适应时代发展的需求，此次改革顺应医改趋势，既给出了个人账户的改革方向和目标，又提出了改革个人账户的具体路径、实施步骤、统筹基金支付的范围、标准的确定和门诊共济保障机制的建立健全等，但是在具体推进的过程中，更需要做好政策宣传和解释说明工作，有效避免参保居民产生不必要的误解，保证个人账户改革顺利推行。

参考文献

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