己亥年白术厚朴汤在慢性肾脏病中的临床应用

原松竹 高霞 司廷林

250014 济南，山东中医药大学中医学院(原松竹);山东中医药大学第一临床学院(高霞);250001济南，山东中医药大学第二附属医院(司廷林)

本研究基于五运六气理论，研究己亥年(2019)运气特点及慢性肾脏病患者的发病特点，将己亥年运气方白术厚朴汤应用于慢性肾脏病患者的治疗中，收到了良好的治疗效果，现报道如下。

一、己亥年的运气特点及疾病流行特点

2019年为己亥之年，《素问·天元纪大论》曰：“甲己之年，土运统之”，甲己为土运，己为阴年，故年运为土运不及。岁土不及，风木司天，风木之气克湿土之运，气盛运衰，为天刑之年。“厥阴司天之政，气化运行后天”(《素问·六元正纪大论》)，故运气呈现应至而不至，或至而太过之特点[1]。岁土不及，土不克水，寒水无畏，肝木乘脾，脾虚肝旺，人体则会出现腹胀、“飧泄”“体重腹痛”等症状；土气衰弱，燥金复之，肝胆为病，故而可见“胸胁暴痛，下引小腹，善太息”等症；土不及，脾土自病，则见“身重倦怠，筋骨动摇，肌肉跳动”之症；土气不及，肾水反侮，水盛火衰，故见“咸病寒中”，出现“浮肿”“腰膝酸软”等症。故今年脾胃病、肾脏病呈加重趋势，并且疾病多伴有胃肠道症状，成为运用五运六气辨证的着眼点之一。

二、己亥年慢性肾脏病患者的发病特点

“慢性肾脏病”是由各种原因引起的肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤>3个月)的一种慢性进展性疾病[2]，属中医学“水肿”、“虚劳”、“关格”、“癃闭”等范畴。《素问·水热穴论》言“其本在肾，其标在肺，皆积水也”,明确指出了肺、肾为主要病位，又明确了“水”为主要病理因素；又《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”，指出了本病的发生发展与脾也有非常密切的关系[3]。从脏腑辨证理论可知慢性肾脏病患者多因外感六淫、素体虚弱、饮食不节、劳倦过度、情志失调等多种因素，导致肺、脾、肾三脏功能失调，肺失宣降，脾失健运，肾失开合，导致体内水液潴留，泛溢肌肤，从而形成水肿。其中肺脾肾三脏中尤以脾肾虚损为本。而导师司廷林基于五运六气理论分析，己亥年土气不足，影响到脾胃运化功能不足，风气流行，影响到肝木相对过强,临床就可能出现脾胃功能失司引起的腹胀、纳差、嗳气、腹泻的症状及肝风内动的筋骨动摇、肌肉颤动酸痛、善怒的症状。具体到肾系疾病中，则会因土气不足寒水无畏，肾病加重，水侮脾土，肾病患者多会出现寒泄腹中满，食欲不振，口咸等脾胃症状。综上可知，己亥年脾土不足，肝木大胜；脾土不足，肾水反侮，对于慢性肾脏病患者而言本就脾肾虚损，则表现更为明显，更易出现水肿，口咸，食欲不振，腹胀、腹泻，身重，肢颤肉瞤，舌苔脉象多表现为舌淡红苔白黏腻，舌体胖大，边有齿痕，舌下静脉多迂曲，脉多沉弦。根据己亥年的运气特点，在当年的肾病患者如出现土气不足，肝木大盛的病机特点，运用柔肝健脾的治疗原则，多可取得较好的治疗效果。

三、己亥年运气方白术厚朴汤

白术厚朴汤出自《三因极一病证方论》卷五[4]，其原方用药组成为：白术3两，厚朴(姜炒)3两，半夏(汤洗)3两，桂心3两，广藿香3两，青皮3两，干姜(炮)半两，甘草(炙)半两，主治己亥年岁土不及，风木大胜，脾虚肝旺所致腹胀，腹痛，霍乱，吐泻，体重倦怠，筋骨动摇，肌肉跳动，易怒，善太息等症。方中以白术为君，味苦甘而性温，可补中焦，燥湿温中；佐以苦温之厚朴，“禀春天之气，入足厥阴肝经”，理气平胃，两者相合行补脏通腑之功；桂心辛甘温通以泄肝气，青皮苦酸破气除满，辛酸相合以化肝；再加广藿香芳化脾胃，炮姜苦辛以行脾经，半夏辛散以宣脾气，加甘草甘温以缓肝急，兼防破泄之品，稍加姜、枣以调和脾胃。根据此方的病机特点，在己亥年肾病患者脾虚肝旺型的治疗中取得较佳的临床效果。

四、案例分析

案例1:杨某，女，42岁，2019年3月4日初诊,主诉：双下肢浮肿、尿中泡沫增多2年余，加重1月余。患者2年前无明显诱因出现双下肢浮肿、尿中泡沫增多，于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白(+++)，血清白蛋白29.8 g/L，随即行肾脏穿刺术，病理结果示：局灶节段性肾小球硬化，经多次住院及口服激素治疗，病情尚平稳。1月余前患者劳累后出现双下肢浮肿加重，下午浮肿甚，尿中泡沫增多，尿量减少，腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，口干、口渴，咽干，无口苦，汗出、怕风，纳眠可，大便干，舌淡红苔白，脉沉弦滑数。处方：生白术30 g、炒白术30 g、厚朴12 g、桂枝15 g、藿香6 g、清半夏15 g、炮姜6 g、枳壳12 g、茯苓30 g、党参30 g、柴胡15 g、炒白芍30 g、甘草9 g、五味子9 g、砂仁6 g、仙灵脾6 g，7剂，水煎服，日一剂，早晚分服，并嘱其注意休息，避免劳累。

2019年3月11日二诊,服药7剂后，病情好转，双下肢浮肿较前明显减轻，尿中泡沫较前减少，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，仍有口干、口渴感，饮水较多，无口苦，无恶寒、发热，纳眠可，大便稀不成形，舌淡苔薄白，脉沉弦。上方减生白术，继服7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2019年3月18日三诊,病情平稳，上述症状好转，二便调，舌淡苔薄白，脉沉弦。上方继服7剂巩固疗效，水煎服，日一剂，早晚分服。

2019年3月18日三诊：继服7剂后，患者上述症状明显减轻，复查尿常规示尿蛋白(++)，嘱患者畅情志，避风寒，调饮食，定期复查，不适及时就诊。

按：本案为局灶节段性肾小球硬化患者，自诉曾多次住院及激素治疗，可知其因应用大量激素治疗后体内寒湿较重，水湿聚停于体内，湿为阴邪，最易困脾，中焦气机紊乱，此次因劳累后病情复发，加之己亥年岁土不及，脾失健运，体内水饮之邪偏盛，厥阴风木大胜，肝旺乘脾，可加重病情，腹胀、腹痛明显，因而方选白术厚朴汤健脾祛湿，疏肝理气；患者口干明显，此为少阳证，“有是证用是药”，合用小柴胡汤以和解少阳，加用五味子、砂仁化湿开胃，温脾理气，仙灵脾祛风除湿，故诸症好转。二诊患者诉大便稀，故减生白术，继服7剂以巩固疗效。

案例2:谢某，男，48岁，2019年2月15日初诊,主诉：双下肢浮肿、乏力14年余，加重伴头晕、头痛3 d。患者14年前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴头晕、腹胀、恶心、呕吐，测血压180/110 mmHg，尿中有泡沫，于当地医院就诊，查尿常规示：尿蛋白(+++)，尿隐血(+++)，红细胞73.8个/μl，后行肾穿刺活检术，病理示：糖尿病肾小球硬化症伴乙肝相关肾小球肾炎，经治疗效果不佳，于2007年6月至今行血液透析治疗，病情尚平稳。3天前受凉后出现头晕、头痛，阵发性胸闷、心悸，无心前区疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，怕冷，无发热，咳嗽、咳白痰，伴腹胀，反酸，恶心，无呕吐，纳眠差，大便干，无尿，舌暗红，苔白腻，脉沉弦细。处方：炒白术30 g 、生白术30 g、厚朴15 g、枳壳12 g、桂枝9 g、半夏15 g、藿香6 g、炮姜5 g、连翘15 g、柴胡12 g、白芍15 g、炒莱菔子12 g、瓜蒌30 g、甘草9 g、黄连6 g、大黄9 g，7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2019年2月22日二诊,患者自诉昨日外出再次受凉，感恶寒、发热，热峰38.5 ℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，全身乏力，恶心，无呕吐，舌红苔黄腻，脉浮数。上方桂枝改为15 g，加石膏30 g，丹参30 g，3剂，水煎服，日一剂。

2019年2月25日三诊,服药3剂后，患者诉头晕、头痛较前减轻，无咳嗽、咳痰，无腹胀、反酸，纳眠差，大便易解，效不更方，按上方再服7剂，并嘱患者注意饮食，避免劳累，继续行规律血液透析滤过治疗。

按：患者为慢性肾脏病5期，糖尿病肾病V期并乙肝相关肾小球肾炎，属中医学“慢性肾衰病”范畴，大多医者认为可将其归属于中医“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”等疾病范畴，当代各中医普遍认为慢性肾脏病的重要病理病机是脾肾虚损，恰如《金匮要略·虚劳病篇》云：“五脏虚损，尤重脾肾”[5]。此患者发病年龄较早，慢性肾脏病病史较长，可知其素体脾肾亏虚，先后天之本皆虚，在外邪入侵下，水湿浊毒互结内停于三焦，加之己亥年岁土不及，肝木乘之，脾失健运，脏腑气化功能进一步衰退，正虚邪盛，腹胀、反酸明显，方选六己方白术厚朴汤加减，主在健脾祛湿，以补后天之本；在此方基础上加用连翘、柴胡、白芍祛邪解表，莱菔子降气化痰、健脾和胃；患者大便秘结，故予大黄、黄连内泻热结，通腑泄热。二诊时，患者恶寒发热明显，故加大桂枝用量，加用石膏、丹参以助清热解肌透热，继服3剂后发热恶寒症状减轻，腹胀、反酸亦减轻，继服7剂后症状基本缓解，随诊未再复发。

案例3:朱某，男，50岁，2019年2月15日初诊,主诉：多饮、泡沫尿17年，加重伴乏力1周。患者17年前无明显诱因开始出现口干、多饮等症状，伴有体重下降，尿中有泡沫，未系统诊治。8年前自感乏力，尿中泡沫增多，于当地医院就诊，查血糖明显高于正常，尿蛋白+，诊断为“2型糖尿病,糖尿病肾病”，现口服“诺和龙、格华止、亚莫利、安达唐”药物联合降糖，血糖控制在8～10 mmol/L之间。1周前感乏力，纳呆，晨起困倦，腰部酸胀痛，腹胀，无恶心、呕吐，口干、口渴，口咸，皮肤偶有蚁行感，大便干，小便有泡沫，舌淡红，有齿痕，苔黄腻，脉弦细数滑。处方：炒白术30 g、厚朴15 g、枳壳12 g、藿香9 g、肉桂6 g、黄连9 g、半夏15 g、青皮12 g、干姜9 g、甘草9 g、柴胡15 g、茯苓30 g、连翘12 g、炒山楂12 g,7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2019年2月22日二诊,服药后，感上述症状减轻，食欲较前好转，乏力倦怠感较前减轻，腹胀、腹痛较前减轻，无恶心、呕吐，口干、口渴稍缓解，口中仍有咸味，大便秘结，舌淡苔薄黄，脉弦细。上方加生白术30 g，大黄6 g，继服7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2019年3月1日三诊,病情平稳，无明显乏力、腹胀、腹痛，大便易解，尿中泡沫减少，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。上方有效，继服7剂，随诊。

按：患者为糖尿病肾病IV期，糖尿病肾病的病机为脾肾气血亏虚为本，浊邪内蕴，日久形成微型癥瘕为标，脾气运化失职，清浊不分，升降失权，上不奉心肝则燥热，下不滋肝肾则阴虚，阴虚燥热，复损于脾，病久及肾则水液运化失常[6]。加之己亥年(2019年)土运不足，顺从风木的布化之气而受其克制，土气生化功能不足，则更易患身体沉重、倦怠乏力、纳呆、口败五味等疾病，处方白术厚朴汤以补中焦，燥湿温中，助后天之气，再加柴胡疏肝解郁，茯苓利水渗湿，炒山楂健脾和胃。二诊患者诸症好转，仍感大便秘结，故知其通腑泻热力量欠佳，故加用生白术、大黄增强攻下之力。三诊患者病情大为好转，大便调，继服7剂，以巩固疗效。诸药相合，健脾利湿，疏肝解郁，收到良好的治疗效果。

综上所述，基于五运六气理论，研究该年运气特点，顺应天时，抓准疾病的动态变化，及时灵活调整用药，为临床治疗慢性肾脏病提供了新的治疗思路和方法。