病初伴有肉眼血尿紫癜性肾炎患儿临床和病理特征分析

李春珍 孙超 张东风 刘玲 刘福娟 葛兰兰 袁晓颖 尹美娜 杨艳君 崔洁媛

050031 石家庄，河北医科大学附属河北省儿童医院肾脏免疫科

紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是儿科最常见的继发性肾炎，因其病初有皮肤紫癜，肾小球系膜区有免疫复合物IgA的沉积，又被称为继发性IgA肾病。临床表现多样，重症患者往往有肉眼血尿和大量蛋白尿，甚至肾功能异常。正确评估患儿肾脏受损程度并及时治疗可明显改善患儿预后。既往对原发性IgA肾病的研究显示肉眼血尿似乎是预后不良的保护因素[1-3]，此理论是否亦适用于HSPN，目前尚无定论。本研究收集病初伴有肉眼血尿的HSPN患儿临床、病理资料，为该类患儿的病情评估、治疗提供依据。

资料与方法

一、研究对象

选择2016年1月至2019年6月于河北医科大学附属河北省儿童医院就诊行肾活检的HSPN患儿，年龄小于16岁，初次发病，来我院前未在外院治疗，于我院门诊随访至今，该研究得到医院伦理委员会的批准。入组患儿均符合中华医学会2016年HSPN的诊治循证指南中提及的诊断标准。肾活检无禁忌证，指征为肉眼血尿14 d左右(合并感染抗感染治疗仍有肉眼血尿)、肾功能异常7 d左右、大量蛋白尿14 d左右或中等量蛋白尿持续2～3个月的HSPN患儿[4]。

二、方法

1.临床资料 包括患儿年龄、性别、病程、病初合并症状、24h尿蛋白定量、血肌酐、白蛋白、IgA水平、补体C3、IgA/C3。肉眼血尿为非呼吸道等感染状态下患儿病例中记录仍存在血样、浓茶色、洗肉水样等尿或者尿沉渣计数红细胞满视野/HP，排除结石、肿瘤、泌尿道感染等非肾小球源性血尿。所有患儿临床资料均收集的是肾活检前3 d的结果，且当时未接受激素和(或)免疫抑制剂等治疗。

2.病理资料 (1)光镜：系膜细胞增生程度[5]。包含新月体的病例比例，细胞新月体、细胞纤维新月体、纤维性新月体平均数。球性硬化、节段硬化、内皮细胞增生比例；小管间质萎缩及炎性细胞浸润[6]、有无血管壁增厚的比例。(2)免疫荧光：除IgA系膜区沉积外，有无IgG、IgM及C3沉积的比例。

三、统计学方法

结 果

研究纳入87例HSPN患儿，病初伴有肉眼血尿27例(肉眼血尿组),其余60例设为对照组，均行肾穿刺活检术。2组在年龄、性别、病程上差异无统计学意义。(表1)

临床方面，肉眼血尿组血清肌酐、IgA及IgA/C3水平明显高于对照组，C3及血清白蛋白明显低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。病初伴随症状(肢体肿痛、腹痛、前驱感染)及24h尿蛋白定量方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

病理方面，肉眼血尿组慢性指标小血管壁增厚程度明显低于对照组(P<0.05)，但活动性指标含有新月体病例比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且肉眼血尿组平均细胞性新月体个数高于对照组(P<0.05)，2组平均细胞纤维性新月体及纤维性新月体个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肉眼血尿组免疫荧光C3阳性比例较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

讨 论

HSPN是儿童时期最常见的系统性血管炎，继发于其后的肾脏损害程度直接决定本病的病程及预后[7-8]。众所周知，蛋白尿是肾小球疾病进展的主要危险因素，HSPN亦不例外。但肉眼血尿的HSPN患儿同样具有较高的病理分级、肾小球系膜增生及新月体增多等[9]，临床上可表现为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征甚至肾功能异常等，这部分患儿临床病理有什么特点，治疗过程中有哪些需要注意的地方？国内袁梦等[3]报道病史中伴有肉眼血尿的IgA肾病患者临床及病理慢性化表现均较轻，袢坏死、新月体形成及系膜增生程度均较重，作为继发性IgA肾病的HSPN是否也是如此？Davin等[10]研究证实典型的IgA肾病为缓慢进展的系膜病变，而HSPN表现为炎性肾小球病变的急性发作，国内亦早有报道，光镜HSPN较IgA肾病呈弥漫不均一性和多样性[4]，不能用原发性IgA肾病的规律代替病初伴有肉眼血尿的HSPN。一些研究证实，15%的HSPN患儿伴有肉眼血尿[11]。有学者采用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗有血尿的HSPN随访发现预后良好[12]，对行肾活检的HSPN患儿长期随访中进入终末期肾病阶段患儿比例,各中心研究结果差异很大[13-14]。HSPN病初肉眼血尿的出现是否提示病情急、重，需要积极治疗避免慢性进展，国内外文献没有详细分析病初有肉眼血尿HSPN患儿的临床及病理特点。分析原因，肉眼血尿的HSPN患儿常伴有大量蛋白尿，研究者往往更重视蛋白尿，正如本研究对照组患儿多数为大量蛋白尿患儿，而2组在24h尿蛋白定量方面差异无统计学意义。然而，有肉眼血尿时，若仅仅考虑到蛋白尿量大，在病情评估方面会有偏差[15]，需要结合临床病理多方面资料。本研究显示，肉眼血尿组患儿病情急重，提示早期采用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击和(或)联合免疫抑制剂治疗效果好，与文献报道一致[12]。

表1 HSPN患儿肉眼血尿组与对照组基本临床特征

表2 HSPN患儿肉眼血尿组与对照组光镜、荧光病理特征

本研究结果显示，肉眼血尿组较对照组患儿血肌酐明显增高，血清蛋白明显降低，结合该组患儿肾活检新月体比例明显增高，考虑与肾小球滤过屏障及滤过功能受影响较对照组更明显有关。病理表现为活动病变，新月体比例增高，小动脉增厚比例减低，提示病初虽治疗棘手，但如果能得到及时有效治疗，预后相对好。与国内研究的IgA肾病[3]不同，两组病理比较，在内皮细胞增生、系膜细胞增生、袢坏死等活动性指标方面差异无统计学意义，进一步证明HSPN病理的多样性[4]。最新国内对IgA肾病研究中，IgA/C3比单纯血清IgA诊断及判断病情更有价值，比值增高提示病情重[16]。本研究中，肉眼血尿组IgA/C3明显增高，同时血肌酐增高及白蛋白降低差异亦有统计学意义。然而，本研究2组患儿在肾小球硬化、肾小管间质纤维化等慢性指标方面差异并无统计学意义，提示HSPN与IgA肾病不同，但也可能因为本研究仅对病初2组IgA/C3作比较，而该指标需结合治疗后动态变化才能更准确帮助临床判断预后。在内皮细胞增生方面，2组差异虽无统计学意义，但3例病理为肾小球内毛细血管内细胞增生的患儿均为肉眼血尿组患儿，提示肉眼血尿组个别患儿内皮细胞增生明显。这种病理类型可出现水肿、高血压甚至肾衰竭。这3例患儿病初给予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠联合环磷酰胺冲击治疗，随访过程中肉眼血尿消失、蛋白尿转阴，血压、肾功能均正常。有趣的是，随访过程中有一部分HSPN患儿出现感染后反复血尿，与IgA肾病发病过程相似，与仅病初出现血尿HSPN及IgA肾病患儿相比，这些患儿的临床及肾脏病理又有哪些特点，尚需继续随访收集更多病例进一步研究。

综上所述，病初伴有肉眼血尿的HSPN患儿临床表现血肌酐增高、血清蛋白降低更明显，病情重，部分病理如新月体比例明显增多，血中IgA及IgA/C3水平增高，C3减低，病理免疫荧光C3阳性比例高。因此，对于有肉眼血尿的HSPN患儿应及时行肾穿刺，有利于发现活动性病变，给予及时免疫抑制治疗，防止该病慢性进展。对于长期随访中感染后反复出现血尿患儿是否与原发性IgA肾病发病机制一致，有待进一步研究。