两切口四柱固定法治疗复杂闭合性胫骨Pilon骨折的临床研究

陈章

（广东医科大学附属第三医院（佛山市顺德区龙江医院），广东 佛山 528318）

Pilon骨折指的是胫骨远端关节面负重区发生骨折，通常是因扭转暴力、轴向暴力导致，可伴随或不伴随胫骨远端骨折[1]。这一骨折不仅会损伤胫骨远端关节面，还会使软组织受到严重创伤，而复杂闭合性胫骨Pilon骨折给临床治疗带来了困难[2-3]。本文分析对复杂闭合性胫骨Pilon骨折患者行以两切口四柱固定法治疗的临床效果，报告如下所见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院择取60例复杂闭合性胫骨Pilon骨折患者，其中男34例，女26例，病例择取年龄范围为23-70（44.23±5.12）岁，致伤原因：32例为交通事故伤、18例高处坠落伤、10例其他损伤；按Ruedi-Allgower分型：22例为II型、38例为III型。

1.2 方法 两切口手术入路：首先通过气囊止血带充气，并配合抬高患肢的方式，对患肢近端予以处理。之后做双切口，找到关节面四柱，再从踝关节前内侧切口入路，将前柱、内侧柱显露出来，以胫骨骨折线近侧2 cm且胫骨嵴外侧1 cm位置作为切口近端，以胫骨嵴为准进行延伸，直至体表上踝关节线投影处，在此处进行折转，转折角度控制在110°-130°，转折方向为内踝，最终止于内踝尖1 cm处。将皮肤切开，并对皮下组织予以分离，之后对骨膜予以切开处理，再对骨膜进行剥离处理，注意向内下侧骨方向进行，得到全厚软组织瓣，之后将其向内侧方向进行牵开，将踝前部显露出来，同时显露出内踝尖，注意避免对大隐静脉产生损伤，将踝关节内侧柱露出，以胫骨嵴方向为准，对伸肌支持带予以切开处理，止于关节缘，找到胫骨前肌腱鞘管，之后对骨膜予以剥离处理，向前外侧进行，将胫骨前柱关节面骨折块显露出来，包括Chaput结节。通过踝关节后外侧切口显露出外侧柱和后柱，选择健侧卧位，以腓骨尖作为切口远端，靠近腓骨后缘，同时向其近端方向进行，终点选择在腓骨骨折线近端位置，通常控制在3-5 cm处，使皮肤向前移动，以便于找到骨外踝位置，之后向后侧进行牵拉，从跟腱、腓骨长短肌间隙进入，之后向前将腓骨长短肌牵开，并向后将跟腱牵开，找到踝关节后柱位置，之后确定胫骨远端，以胫骨方向为准，确定后柱骨折块位置，同时确定踝关节囊位置。

手术方法：根据AO/ASIF原则开展，首先对腓骨长度进行复原，之后使胫骨远端关节面复原，在干骺端补充骨块，固定胫骨。选择仰卧位或侧卧位，通过后外侧切口，将后柱、外侧柱显露出来，对其予以复位固定处理，使腓骨复位。在腓骨外科固定时，可以经其远端钢板进行，也可以经直型重建钢板进行，使后踝关节面恢复至原位，并使踝关节后柱恢复至原位。在桡骨远端固定上，可以经小T形钢板进行，当出现后侧关节面塌陷情况时，可以通过以下两种方式处理，一是取自体骨予以处理，二是经同种异体骨植骨处理。经前内侧切口将内柱和前柱显露出来，对踝关节予以牵引，使关节面塌陷、干骺端显示出来，翻开前侧骨折块、内踝骨折块，在直视条件下对塌陷关节进行复位，通过植骨的方式支撑骨缺损部位，先使Chaput结节骨折块位置恢复正常，之后使前柱皮质骨骨折块位置恢复正常，再使内踝位置恢复正常，并进行临时固定处理，通过克氏针进行，在透视条件下观察复位效果，得到满意效果之后，通过小T形钢板对前柱予以支撑固定，通过胫骨远端内侧解剖型锁定钢板对内踝、内侧柱予以支撑固定，通过MIPPO技术进行，经皮向胫骨远端内侧置入，同时置入多枚螺钉，以固定。

1.3 临床观察指标 通过美国矫形足踝协会（AOFAS）制定标准对所选研究对象的踝关节功能予以评估。评分为92分，且步态正常，无踝关节肿痛症状为优；评分介于87-92分，步态正常，踝关节存在轻微疼痛症状为良；评分介于65-86分，步态正常，踝关节活动时有疼痛感为可；评分在65分以下，跛行，踝关节存在静息痛或行走痛为差。

1.4 统计学方法 研究所得数据均经统计学软件（SPSS 17.0）分析，涉及到计量、计数两种资料，分别以均数±标准差（Mean±SD）、率（%）两种不同方式予以表达，另外经t、χ2两种不同方式予以检验，如果检验所得结果P＜0.05，则表示有意义。

2 结果

经踝关节功能评价：47例优、11例良、2例中，无差病例，优良率为97.67%。

3 讨论

本次研究中，针对复杂闭合性胫骨Pilon骨折患者行以两切口四柱固定法治疗，两切口可以将踝关节四部分全部显露出来，利用胫骨远端前侧切口可以将内外侧柱显露出来。在前内侧切口运用中，需要保护皮瓣，同时对颈前肌腱鞘管予以保护，全层切开皮肤，在胫骨前内侧将骨膜切开，对骨膜下剥离处理，将皮肤向外侧牵开，并向外侧方向将颈前肌腱鞘牵开，直至外侧Chaput结节骨折块部位，之后牵引踝关节，于直视条件下使塌陷关节面恢复正常位置[4]。选用T形钢板对前柱进行固定，这一钢板不仅具有较强的可塑性，而且比较薄，可以有效贴合胫骨远端，适合在前柱固定中应用。如何需要复位固定前外侧Chaput结节骨折块，则需要在前外侧小切口辅助饮用螺钉予以固定。需要注意的是，在胫骨外侧固定中，若涉及到钢板，则切口入路更难。通过胫骨远端内侧锁定钢板对内侧柱骨块予以固定，通过MIPPO技术进行，不需要对前内侧切口入路进行扩大，可以避免软组织创伤。

4 结语

对复杂闭合性胫骨Pilon骨折患者来说，采用两切口四柱固定法治疗不仅可以实现充分显露的目的，达到满意的复位效果，同时可以坚强固定，利于患者开展早期功能锻炼，另外不会出现严重并发症，对骨折愈合有利，可以取得良好的关节功能恢复效果，临床价值显著。