累及内踝后丘的三踝骨折患者的临床特点分析

杨志刚，叶俊星，杨晓斐，戴涟生

(江南大学附属医院骨关节外科，无锡 214062)

内踝后丘是指内踝后半部分的突起，胫骨后唇向内侧与其相连续，该处骨折撕脱易被误诊为韧带损伤，保守治疗效果较差[1-2]。踝关节由于其特殊的结构及位置，是骨折的高发关节，三踝骨折是骨科研究的重点，但是关于累及内踝后丘的三踝骨折的相关报道却较少，其损伤机制、骨折类型难以常用的Lauge-Hansen 分型来解释，其手术治疗和其他类型三踝骨折也有较大区别[3-5]。因此，本文致力于研究累及内踝后丘的三踝骨折的临床特点，为该病的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009 年3 月—2018 年3 月江南大学附属医院收治的累及内踝后丘的三踝骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)患者经踝关节螺旋电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查确诊为累及内踝后丘的三踝骨折；(2)年龄≥10 岁；(3)有完整的病历资料；(4)无合并严重心、肾、肝等疾病；(5)患者及其家属知情同意并签署知情同意书。经江南大学附属医院伦理委员会批准，共纳入符合标准的患者140 例，占同期三踝骨折患者总数(721 例)的19.42%，所有患者的临床资料均保证正确录入，包括年龄、性别、骨折类型、致病原因等。

1.2 观察指标 (1)将所有患者按每10 岁为1 个年龄段进行分组，比较各年龄段发病率与性别的关系；(2)由同一名骨科副主任医师对患者进行AO 骨折分型，组织专家进行质量检查，对分型结果进行抽查；(3)统计患者的致伤原因。

1.3 统计学方法 数据采用统计学软件SPSS 20.0进行分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 性别构成 累及内踝后丘的三踝骨折患者总体男女比例为1.19∶1，其中10～20 岁患者的男女比例差距较大，其次为＞40～50 岁、＞50～60 岁，＞60 岁患者最小，不同年龄段患者的男女比例差异无统计学意义(χ2=3.127,P=0.573)，见表1。

表1 累及内踝后丘的三踝骨折患者的性别构成(n,%)

2.2 骨折分型 140 例患者中44-C1.3 型6 例(4.28%)，44-B3.2 型103 例(73.57%)，44-C2.3 型17例(12.14%)，44-B3.3 型14 例(10.00%)。

2.3 致伤原因 140 例患者中扭伤46 例(32.86%)，坠落34 例(24.28%)，摔伤37 例(26.43%)，交通伤14 例(10.00%)，其他伤9 例(6.43%)。

3 讨 论

踝关节是一个关节复合体，由腓骨、胫骨、距骨、韧带等共同组成[6]。内踝后丘骨折是三踝骨折的一种类型，有时会伴有胫骨远端后内侧关节面塌陷，其骨折特点：(1)胫骨后唇完全骨折；(2)产生一个后外侧骨折块和一个后内侧骨折块；(3)内侧骨折块均累及内踝后丘[7-8]。

本研究结果显示，累及内踝后丘的三踝骨折患者占同期三踝骨折患者的19.42%。该病的发病率目前尚无定论，程家祥等[9]研究结果显示，累及内踝后丘的三踝骨折发病率为21.6%，与本文结果相近。而此类骨折首次报道[10]显示，累及内踝后丘的三踝骨折仅占三踝骨折的8%，与本文差距较大。但是本研究选取的样本数目在相近的几次实验中为最多，数据结果更具可信性。此外，本研究中累及内踝后丘的三踝骨折均为同一专家诊断，还有专家进行抽查，准确度较高。＞40～50 岁是高发年龄，这可能与处于该年龄段的人群从事体力劳动的比例较大相关。男女比例差距较大的是10～20 岁年龄段，该年龄段的男性更热衷于体育运动，运动损伤的可能性较大，＞40～50 岁及＞50～60 岁男性从事体力劳动的比例较高，而＞60 岁的女性激素水平较低，骨质疏松的发病率比男性高，更易损伤[11-12]。三踝骨折常采用Lauge-Hansen 分型，而累及内踝后丘的三踝骨折是其中的一种特殊类型，吕冬亮等[13]认为，该骨折应属于pilon骨折的一种，所以国际上普遍认可的AO 分型。本研究累及内踝后丘的三踝骨折患者中44-B3.2 型发病率最高，占73.57%。累及内踝后丘的三踝骨折多为低能量损伤，扭伤所占比例最高(32.86%)。累及内踝后丘的三踝骨折是特殊体位下造成的踝关节骨折，足部在过度跖屈的同时下肢形成一个体外旋转力量，两力联合产生一个纵向的剪切力[14]。内踝后丘骨折的骨折碎片较小，再加上X 线片显示的骨折特征有限，易误诊。而螺旋CT 检查的敏感性更好，能更直观地显示骨折特征。内踝后丘的骨折固定方式一直有争议，由于骨折块偏小，空心螺钉不能牢固固定，克氏针+钢丝的张力带固定也不稳定，现在常用的处理方式是内、外、后踝的螺钉钢板固定，内踝后丘的骨折块予1-0 可吸收线行缝合固定，踝关节功能位石膏托(或踝关节支具)固定，术后6 周开始功能锻炼。术中完全显露内踝后丘骨折块并螺钉固定的方式或许并不能明显改善踝关节功能。现阶段关于内踝后丘的不同固定方式的疗效对比缺乏数据支持，这也是以后研究工作的方向之一。

综上所述，累及内踝后丘的三踝骨折约占三踝骨折的20%，发病高峰年龄段为＞40～50 岁，44-B3.2型发病率最高，大部分为低能量损伤，检测时建议行螺旋CT 检查，降低误诊率。