儿童腹股沟型隐睾腹腔镜手术与开放手术的疗效比较*

陈佳男，谌月华，季铃华，印其友，咸 华，葛文亮

(南通大学附属医院小儿外科，南通 226001)

隐睾症，又称睾丸下降不全，是男性患儿出生时单侧或双侧睾丸下降不良，睾丸移行至阴囊以外的异常位置，是小儿泌尿生殖系统中一种常见的先天畸形。足月新生儿隐睾症发病率3%，早产儿发病率高达30%；单侧发病率80%～90%，右侧多于左侧，双侧为10%～20%。临床约80%可触及睾丸位于腹股沟管内[1-3]。目前手术方式包括经腹腔镜和经腹股沟切口睾丸下降固定术。本文总结南通大学附属医院收治的腹股沟外环口以上的腹股沟型隐睾腹腔镜手术和开放手术资料，比较术后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015 年1 月—2019 年12 月共收治隐睾症患儿793 例，经体格检查及超声检查明确睾丸位于腹股沟管内、外环口以上且活动度差。排除标准：腹内型隐睾、异位睾丸；滑动性睾丸；睾丸位于外环口下方，易下拉至阴囊的隐睾。最终627 例(684 侧)腹股沟型隐睾纳入本研究，年龄10 个月～13 岁，平均26 个月；左侧295 例(47.05%)，右侧275例(43.86%)，双侧57 例(9.09%)。合并尿道下裂11例，隐匿性阴茎13 例。根据手术方式分为腹腔镜组(85 例/97 侧)和开放手术组(542 例/587 侧)。

1.2 治疗方法

1.2.1 经腹股沟切口睾丸下降固定术 患儿进行气管插管静吸复合麻醉，取仰卧位，常规消毒、铺单后，于腹股沟皮肤褶皱处做一横切口，长约1 cm，依次分开皮下脂肪、浅筋膜，若外环口附近找到未下降睾丸，提至切口外；若睾丸位于腹股沟上段近内环口处需打开腹股沟管，游离睾丸，松解精索及输精管与周围组织的黏连，充分延长精索，结扎疝囊。使用血管钳向阴囊底部做一隧道，切开阴囊中部皮肤，血管钳自阴囊切口入腹腔，牵引睾丸固定在阴囊底。

1.2.2 经腹腔镜睾丸下降固定术 (1)术前准备：术前禁食，置尿管，排空膀胱，以增加腹腔手术操作空间。(2)取仰卧位，行气管插管静吸复合麻醉后，常规消毒、铺单，头低足高15°，乙醇消毒肚脐，于脐部切口插入5 mm Trocar 固定，建立CO2气腹，调整腹压达到8～10 mmHg，进气量3 L/min。插入镜头，视野下平脐水平两侧锁骨中线处分别置入3 mm Trocar。(3)镜下观察，如内环口未闭合，将内环口一圈腹膜剪开，如内环口已闭合，根据精索及输精管进入内环口的位置，锐性剪开腹膜，显露精索血管及输精管。(4)观察内环口至肾下极精索、输精管情况，充分松解患侧精索及输精管周围组织，并游离至肾下极。在内环口处向腹腔内牵拉腹股沟管内精索及睾丸，离断睾丸引带，睾丸引带松弛者可不离断。(5)钝性分离睾丸鞘膜腔下极与引带的黏连，睾丸可牵拉至对侧内环口，再用分离钳经腹股沟管向阴囊底建立隧道，确认腹腔内精索血管无扭转后，将睾丸牵引至阴囊底部，固定方式与开放手术类似。切开的盆底及腹膜不修补，患侧内环口均不缝合；若发现对侧内环口未闭，则结扎内环口。

1.3 随访方案 627 例患儿均门诊及电话随访6～60 个月，平均30.6 个月。经体格检查、超声检查及问诊收集资料，包括：(1)患侧睾丸有无回缩；(2)患侧睾丸有无萎缩；(3)对侧有无腹股沟斜疝或鞘膜积液发生；(4)患侧有无阴囊水肿或伤口出血；(5)手术部位疼痛时间；(6)家长对手术瘢痕的满意度[4]。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 16.0 软件进行分析，计数资料采用χ2检验，两组患儿手术时间用表示，计量资料采用独立样本t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿手术时间比较 所有手术均顺利完成，术后住院3～5 d，平均4 d。单侧隐睾开放手术组手术时间短于腹腔镜组(P＜0.05)，双侧隐睾两组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿手术时间比较(,min)

表1 两组患儿手术时间比较(,min)

2.2 随访 腹腔镜组失访12 例(15 侧)，失访率为14.12%；开放手术组失访71 例(79 侧)，失访率为13.10%。经腹股沟开放手术组术后发生睾丸回缩6 侧(1.18%)，睾丸萎缩2 侧(0.40%)，切口出血5侧(0.98%)；腹腔镜组均未发生并发症，两组各并发症发生率差异均无统计学意义(均P＞0.05)。开放手术组术后手术切口瘢痕明显31 侧(6.10%)，而腹腔镜组术后瘢痕均不明显，两组家长对手术瘢痕满意率差异有统计学意义(χ2=4.127,P＜0.05)。

开放手术组中术后出现阴囊水肿32 侧，腹腔镜组出现5 侧，所有阴囊水肿均于术后1～2 周自行消退，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。腹腔镜组85 例(97 侧)中，单侧64 例术中发现对侧鞘状突未闭14 例(22.58%)，均行鞘状突高位结扎术，术后未发生斜疝或鞘膜积液。开放手术组单侧434 例中术后出现对侧斜疝或鞘膜积液68 例(15.67%)，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

由于新生儿期睾酮激增，部分隐睾患儿在出生后3 个月内睾丸可下降至阴囊，出生后6～12 个月仅1%仍存在隐睾症。国内外专家[2-3]明确提出需在6～18 个月行睾丸下降固定术，且越来越多的报道[5-7]建议最佳手术年龄为1 岁之前，以最大限度降低未来发生睾丸肿瘤的风险及生育能力受损的概率。最初大多儿童医院采用经腹股沟切口行睾丸下降固定术[1]，随着腹腔镜在隐睾症手术中的推广，一开始主要用于探查、诊断和治疗不可触及睾丸的隐睾[3]，后来应用于腹股沟型隐睾的手术治疗[5,8]。本研究通过比较腹股沟型隐睾经腹腔镜和经腹股沟两种睾丸下降固定术的手术时间、术后并发症、术后对侧斜疝或鞘膜积液发生率，对两种手术方式进行综合分析。

手术时间与术者的经验、手术技巧以及个体差异密切相关。本研究中，两组手术均由同一手术组副主任医师完成，结果具有可比性，并发现对于单侧隐睾，腹腔镜手术时间较传统手术长，而双侧隐睾，两组手术时间差异无统计学意义。经腹股沟切口传统开放手术与腹腔镜手术术后常见并发症无明显差异，与易钦君等[9]的报道一致。腹腔镜手术后切口满意度高于传统手术。此外，经腹股沟睾丸下降固定术切口较小，无法充分暴露组织结构，所以在解剖精索血管、分离鞘状突时，容易损伤睾丸血供甚至输精管的血供，术后存在睾丸萎缩的风险。开放手术有时需打开腹股沟管，切开的组织层次多，手术瘢痕大，精索延长不充分导致术后睾丸回缩，且术后疼痛时间长，恢复慢[6-7,9]，这也是传统术后阴囊水肿发生率明显高于腹腔镜手术的原因。对于可扪及的腹股沟型隐睾，S.G.DOCIMO 等[10]于1995 年首次报道腹腔镜下睾丸固定术，目前国内外较多儿童专科医院对腹股沟型隐睾，通过术前进行仔细评估睾丸具体位置，位于腹股沟外环口以上的隐睾建议优先选择腹腔镜下睾丸下降固定术，因腹腔镜相比开放手术具有一定的优势：(1)避免破坏腹股沟管结构，保持解剖结构完整。(2)对于双侧隐睾，可减少手术切口。(3)腹腔镜视野具有放大倍数的作用，能提供清晰的视野，便于探查睾丸及内环口位置，判断睾丸位置、发育情况，腹内彻底游离精索及输精管，减少损伤睾丸血管及输精管，确保睾丸一期降至阴囊底，减少术后睾丸回缩以及萎缩。(4)腹腔镜手术切口小，术后瘢痕不明显，虽然因年龄较小存在手术操作空间有限的问题，易发生肠管、泌尿系副损伤等并发症，但手术中可通过精细操作避免严重并发症。(5)腹腔镜下内环口环形剪开，无需处理鞘状突，减少了对精索剥离的副损伤，并且术后患侧内环口瘢痕愈合，几乎无患侧斜疝的发生[8-10]。

另外腹腔镜手术相比开放手术还有一个最突出的优点，术中可检查对侧内环口有无闭合，是否存在隐匿疝[6,9]。如存在内环口未闭的情况，可立即使用4号丝线进行内环口缝扎，这是开放手术欠缺的。不仅可以减少术后斜疝或鞘膜积液的发生率，大大降低二次手术麻醉、手术及腹股沟嵌顿疝的风险，同时减少医疗费用、住院次数，减轻手术创伤给儿童带来的心身影响[11]。

因此，对腹股沟型隐睾的手术方式进行回顾性研究，发现腹腔镜手术较传统的经腹股沟切口睾丸固定术具有不破坏腹股沟管结构、创伤小、术后疼痛时间短、恢复快、手术瘢痕小等优势，且安全可靠，有腹腔镜操作经验的术者可优先采用腹腔镜手术。