胫骨远端内侧钩微型钢板治疗垂直型内踝骨折的临床研究

祁义民 曾逸文 赵磊 徐晨阳 梁斌 王强 杨蓊勃 隋吉生

踝关节骨折是下肢常见的骨折，占全身骨折的3.9%[1]。踝关节骨折受伤机制复杂，骨折类型多样，其中内踝骨折是典型的关节内骨折。根据内踝骨折的形态可分为斜型骨折、垂直型骨折、横型骨折和混合型骨折[2]。对于垂直型内踝骨折，一般与Lauge-Hansen 分型中Ⅱ度旋后-内收型有关[3-4]。垂直型内踝骨折骨折线与胫骨轴线夹角较小，且部分合并胫骨远端关节面塌陷，导致骨折极不稳定。传统的内踝空心螺钉固定在这种垂直剪切力下易发生内固定失效[5]；有学者选择内侧支撑钢板固定，但内踝骨折易造成皮肤肿胀，因此，内植物放置空间也是要考虑的问题，并且该内侧支撑钢板没有托举固定、螺钉交错稳定作用[6]。因此，对于垂直型内踝骨折，如何选择最佳的内固定材料，是目前临床亟需考虑的问题。为此，自2016年11 月至2018年12 月，南京医科大学附属南京医院采用大博公司胫骨远端内侧钩微型钢板治疗21 例垂直型内踝骨折的患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

手术由同一组医师完成，患者取仰卧位，腰麻麻醉，常规消毒铺巾，用驱血带驱血处理。对于合并外踝及后踝的病例，复位顺序按照先外踝、后踝，最后内踝骨折的处理。内踝的切口，选择前内侧弧形切口，尽量避开大隐静脉，逐层切开皮肤、皮下组织，常规探查内侧三角韧带，术中发现1例三角韧带部分破裂，予以修补缝合。暴露内踝骨折线，切开前内侧关节囊，清除断端卡压的软组织及淤血。对于合并胫骨远端内侧穹隆部有关节面塌陷的，按照“矫枉过正”原则予以撬拨复位关节面，缺损区植入自体髂骨或同种异体骨; 若涉及软骨有损伤无法复位的，去除游离碎软骨，行软骨下微骨折处理。用点式复位钳钳夹复位内踝骨折块，骨折的复位以前踝切迹为标准。选取胫骨远端内侧钩微型钢板置于内踝表面，选取2 枚1.0 mm 克氏针钻入钢板自带孔洞予以临时固定。首先，自微型钢板钩处钻孔拧入1 枚合适长度的锁定钉予以托举固定，再从近端滑动孔处钻孔，拧入1 枚合适长度的皮质骨螺钉，以挤压固定钢板。垂直于骨折线拧入2 枚合适长度的锁定钉，与前述的2 枚螺钉交错固定，锚定骨折断端。C 臂机透视下见骨折对位对线满意，踝穴间隙满意，螺钉未进入关节腔。骨折固定完毕后，再次C 臂机下行应力位透视，若发现有内外翻不稳定的情况，用可吸收线修补外侧副韧带。另外，本组研究中有3 例合并外侧副韧带损伤予以修补的病例。

1.3 术后处理

对于合并内、外侧韧带损伤修补的病例，予以小腿后托石膏固定3 周。术后常规抬高患肢，予以脱水剂脱水消肿，冰敷处理。术后24 h 常规用抗生素预防伤口感染，对于伤口有红肿并发张力性水疱患者，延长至术后3 d。术后1 d告知患者主动屈伸足趾，被动抬高下肢运动；术后3 d 嘱患者主动直腿抬高训练。术后3 ～4 周主动活动踝关节，预防踝关节僵硬。术后早期每个月复查X 线，根据骨折愈合情况，决定何时下地完全负重。

1.4 评价指标

术后定期复查X 线，观察踝穴完整及踝穴间隙一致性恢复、距骨有无倾斜情况、距骨-小腿角、骨折愈合时间及骨性关节炎发生情况[7]。根据Kofoed 踝关节评分标准[8]、Olerud 和Molander 踝关节骨折评分系统[9]、踝关节活动度评估踝关节功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，手术前后计量资料比较采用配对样本 检验，各时间点组间比较采用方差分析＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组21 例患者均成功进行手术。手术时间为40～125min，平均63.5 min；术中出血量为50 ～180 mL，平均83.6 mL。21患者均得到随访，随访时间为10～18 个月，平均随访15.3 个月。术后出现1 例浅表皮肤感染，术后根据药敏实验，对症使用抗生素，伤口勤换药，术后2 周感染控制，未见钢板外露情况。末次随访时有2 例创伤性关节炎，X 线可见踝穴周围硬化，部分出现骨赘增生，患者下地负重时踝关节酸疼。术后随访过程中未见内固定松动、螺钉退钉、钢板断裂等并发症发生。21例全部骨性愈合，平均愈合时间2.8 个月（2.0～3.5 个月）。术后1 周复查X 线，未见距骨倾斜不稳，踝穴间隙一致性恢复较好。术后1 周距骨-小腿角（80.4±1.2）°较术前（73.5±4.8）°明显改善（=4.38，＜0.05）。术后随访各时间点（1 个月、3 个月、1年时）Kofoed 踝关节评分、Olerud 和Molander 踝关节骨折评分、踝关节活动度较术前均明显改善（＜0.05）；除术后3 个月与1年间比较差异无统计学意义（＞0.05）外，其余术后各时间点间比较差异均有统计学意义（＜0.05）（见表1）。末次随访时根据Kofoed 踝关节优良评分标准，优13例，良6 例，差2 例，优良率为90.48%。

表1 手术前后各时间点踝关节评分及关节活动度（n=21，）

表1 手术前后各时间点踝关节评分及关节活动度（n=21，）

注：*与术前比较＜0.05；#与术后1 个月比较＜0.05；与术后3 个月比较＜0.05。

91.5±4.3*#各时间点 Kofoed 评分（分）Olerud 和Molander 评分（分）踝关节活动度（°）跖屈 背伸 总活动范围术前 10.2±2.7# 11.3±4.8# 0# 0# 0#术后1 个月 56.1±6.8* 67.5±5.6* 10.3±2.8* 8.4±2.5* 17.9±3.2*术后3 个月 90.3±7.9*# 31.5±4.2*# 17.3±3.2*# 48.4±5.5*#术后1年 92.7±4.5*# 93.8±3.7*# 32.1±3.1*# 19.8±4.1*# 50.2±2.9*#值 890.35 720.68 103.77 88.64 111.38值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

典型病例：患者，男，36 岁，摔伤致左踝肿痛活动受限2 h 入院，入院诊断：左内外踝关节骨折，内踝骨折解剖类型为垂直型，Lauge-Hansen分型为Ⅱ度旋后-内收型（见图1）。69.3°；C、D.术前CT 前方和后方示内外踝骨折，内踝垂直骨折向上移位；E、F.术后X 线正侧位片示骨折对位对线满意，踝穴间隙满意，术后距骨-小腿角为73.4°

图1 A、B.术前X 线正侧位片示内外踝骨折，术前距骨-小腿角为

3 讨论

3.1 骨折分型及损伤机制

踝关节骨折是下肢骨折中常见且较复杂的一种骨折类型。踝关节骨折分型复杂多样，有Danis-Weber 分型、AO分型和Lauge-Hansen 分型[10]。其中，Lauge-Hansen 分型临床上使用较多，此分型不仅描述了骨性结构与韧带的损伤，预测损伤严重程度，还预测了踝关节的稳定性。其有两个侧重点，第一个就是足的位置，第二个就是足的受力方向，分为五大类型，其中旋后-内收型是造成垂直内踝骨折的机制[11]。旋后-内收型损伤又分Ⅰ度损伤和Ⅱ度损伤，它们是一个渐进的过程。Ⅰ度损伤是距骨在踝穴里发生的旋后运动，会导致距腓前韧带的损伤，或者是腓骨远端跟横韧带损伤造成的撕脱骨折，或者是腓骨远端的骨折，没有下胫腓韧带的损伤。Ⅱ度损伤是暴力延续，距骨在踝穴内内收动作继续增大，对内踝造成撞击，造成内踝的垂直骨折。部分距骨对内踝的接触撞击会造成胫骨远端关节面的损伤，甚至是松质骨关节面的塌陷。而且少部分会造成内踝三角韧带深层的撕裂，进一步造成很小的撕脱性骨折[12-13]。

3.2 内固定选择

垂直型内踝骨折与Lauge-Hansen 分型中旋后-内收型Ⅱ度损伤有关，根据其损伤机制，如何恢复胫骨远端内侧的Die-pouch 骨折以及恢复踝穴的稳定性显得尤为重要[14]。垂直型内踝骨折的骨折线与胫骨远端关节面接近垂直，与胫骨轴线之间的夹角较小，导致内踝的骨折块的剪切力较大[15]。既往的内踝骨折通常采用2 枚空心拉力螺钉固定，但是对于垂直型骨折，2 枚空心拉力螺钉不能垂直于骨折线进行固定，其固定强度不够，导致踝关节不能早期下地功能锻炼，且易出现骨折的移位而导致内固定的失效。为此，国内外有文献报道应用桡骨远端T 型钢板、胫骨远端内侧解剖型钢板、外踝钩钢板、1/3 管型钢板等不同类型的内侧支撑钢板，提供强大的支撑及抗扭转力，认为相比单纯螺钉固定而言，可提供更强的生物力学固定。但是存在钢板厚实、内踝皮肤组织较薄、需要剥离广泛的软组织等缺点[12,16-17]。为此，笔者尝试应用胫骨远端内侧钩微型钢板治疗21 例垂直型内踝骨折的患者。21 例患者术后1 周复查X 线示踝穴间隙恢复满意，距骨未见倾斜。术后1 周的距骨-小腿角（80.4±1.2）°较术前（73.5±4.8）°明显改善，这与内踝骨折解剖复位有关。垂直型内踝骨折有向上剪切力，导致术前骨折线向近端移位，利用该内踝微型钩钢板解剖复位后，内踝尖与外踝尖的连线必然与胫骨的轴线夹角增大。术后随访各时间点（1 个月、3个月、1年时）Kofoed 踝关节评分、Olerud 和Molander 踝关节骨折评分、踝关节活动度较术前均明显改善。因为该内侧钩微型钢板较单纯螺钉固定能够提供更强的生物力学，从而骨折愈合时间较早，平均2.8 个月，患者能够早期下地负重行功能锻炼，可以获得较好的踝关节功能。

3.3 胫骨远端内侧钩微型板的优缺点

3.4 并发症分析

有学者认为，旋后-内收型骨折是踝关节损伤中较轻的一种损伤，随着研究的深入及随访时间的延长，有部分患者会出现踝关节活动时酸胀、下地负重时疼痛等创伤性关节炎的并发症[18]。本研究随访发现有2 例创伤性关节炎病例，推测与该2 例胫骨远端关节面被距骨撞击导致部分关节面塌陷有关。本研究出现1 例表皮感染，与手术时机把握不准有关。该例患者肿胀明显时较早地行钢板内固定，导致术后内踝处皮肤条件不佳，有部分坏死感染，所以彻底消肿对于踝关节手术至关重要。

综上所述，胫骨远端内侧钩微型钢板治疗垂直型内踝骨折，可以解剖复位骨折，有效支撑骨折块，防止垂直剪切力造成的骨折移位失效，是一种安全、稳定、有效的治疗策略。但本研究为回顾性研究，且样本基数较少，随访周期短，证据等级有待提高，需要进行大样本、随访时间长的前瞻性随机对照研究，同时需要进行生物力学方面的研究。