浅谈“双轨制”下儿科临床专业型硕士培养

何 洋 唐 军 屈 艺 母得志

（四川大学华西第二医院儿科，四川 成都 610041）

近年来，国家根据自身医疗国情，结合国外住院医师规范化培训进行了改革，提出医学临床专业型硕士与住院医师规范化培训并轨的“双轨制”，拟培养高素质、高层次的医学人才。因此，自2010 年开始于上海、北京等试点进行改革，改革初现成效，于2015 年全面实行临床专业型硕士的“双轨制”培养，学生毕业后可获得《硕士研究生毕业证》、《学位证》、《住院医师规范化培训合格证书》、《执业医师资格证》，即 “四证合一”。因毕业后可直接工作，缩短了培养年限而受到广泛关注[1]。儿科作为一个特殊的学科，儿童不等同于缩小版的成人，故在临床诊疗上与成人大相径庭，要求临床医师具备较广的知识面、细微的洞察力及耐心，致儿科规范化培训的要求高、难度大。

数据显示，“双轨制”实行以来，临床专业型硕士招生比例逐年上涨[2]。纵观近年来儿科专业生源情况，大多数学生是从学校到学校的转变。儿科作为一个医疗资源紧缺的科室，“双轨制”培养方式在一定程度下可缓解医师紧缺的压力，但普遍出现临床任务繁重，临床知识不够牢固、临床与科研重心不平衡的情形。因此如何进行有效的时间分配及提高培养质量成为突出问题。因此，笔者就目前形势下如何培养“双轨制”儿科专业型硕士进行探讨。

一、 目前儿科专业型硕士培养所存在问题

1.专业型硕士临床轮转培养经验不足，管理及考核模式参差不齐

“双轨制”临床专业型硕士系2015 年开始全面实行，至今仍处于探索阶段。不同于欧美等发达国家所实施的统一化医学生培养制度，国内各大高校及其附属医院对学生的管理不尽相同，考核均在各自培训基地进行，各地域、医院自主性过强，教师带教能力以及人才培养水平参差不齐[3]。同时，临床科室由于缺乏儿科“双轨制”研究生的管理经验，往往对专业型硕士与规范化培训学员要求一致，相当于将研究生与本科生等价培养，不利于更高层次的人才培养。

2.儿科临床工作压力较大，临床实践不足

儿科学专业型研究生3 年在读期间，需进行33 个月规范化培训，各亚专业科室轮转时间为2-4 个月不等。儿科作为一个特殊的学科，俗称“哑科”，患儿多数不能表达主观不适，配合度差，且住院医师资源相对匮乏，致工作难度高、强度大[4]。而各个科室轮转时间较短，疾病种类多，学生在轮转期间疲于熟悉各科室常见疾病的诊疗特点，从而忽略了临床实践操作、人文素养的培养以及疾病的深入研究及探讨。

3.研究生学位课程模式过于单一

依据教育部有关规定，专业型硕士研究生在校期间仍需完成相应的学位课程，包括专业英语、政治等课程，某地大规模调查显示，90%以上课程为教师集中授课，而超过50%学生认为授课方式过于单一[5]，为了避免与规范化培训时间冲突，因此课程设置时间大多为晚上及周末，学习负担重、效率低。

4.科研思维及能力薄弱

临床型专业型硕士的初衷是培养临床与科研并驾齐驱的高素质医疗人才。规范化培训为期33 个月，专业型研究生在读期间仅有4 个月可进行科研学习及学位论文的撰写，使科研时间大大被压缩。加之许多附属教学医院由于缺乏经验，忽视了科研能力培养，从而重心偏移，出现“临床为主，科研极度不足”的极端[6]，致使部分毕业生的科研思维及能力薄弱。

二、 儿科临床专业型硕士培养建议

1.借鉴发达国家培养模式，建立符合国情的培养及考核模式

欧美等发达国家经过多年探索，已形成一套完善的培养及考核制度[7]，对我国目前所处阶段有一定的借鉴意义。但中国目前还处于发展中国家，需结合自己的国情，不能照搬发达国家管理模式。作为首批试点单位，上海交通大学新华医院提出由医院所倡导的大教育平台虽取得一定的成果[8]，但其需大量的人力、物力，难以进行全国范围内推广。因此首先，以教育部及卫生和健康委员会所建立的培养大纲为基础，制定各区域、各层次分层管理细则。其次，针对住院医师培训学员及专业型研究生建立不同的管理团队，管理体系中应以带教老师及导师为中心，各个轮转科室设立兼职秘书，进行统一化管理。再者，考核不仅包括住院医师规范化培训考核，还需定期进行科研知识考核，考核方式可多样化，如进行小组讨论、专业领域进展汇报等。

2.注重临床能力培养

临床能力培养是专业型硕士研究生培养重点，其主要包括临床思维及技能的训练、人文素养培养。张曼等[9]运用层次分析法对于影响临床能力培养的研究中得出，带教教师的积极性所占权重最大，其次分别为导师重视程度、教学监督以及床旁教学。临床思维训练以较为牢固的基础知识体系为基础，再结合临床实例从病史采集、体格查体、辅助检查逐步深入。增加带教老师积极性，定期安排科室常见疾病知识讲座、病例分析教学、教学查房和三级查房，让学生积极参与其中，加深对基础知识的掌握，让他们多看、多听、多思考，从中寻找规律，总结经验教训[10]。同时通过系统的查体、病历书写、临床技能实践、病例汇报等形式，提高处理实际问题的能力，从而真正做到从基础知识出发进行实践，从实践中升华基础知识。

随着社会的进步，生物医学模式已经不能满足医学发展的需要，取而代之的是生物-心理-社会医学模式，其强调了在生物医学的基础上，注重病人心理及社会健康[12,13]。因此，医学生人文素养培养同等重要。刚进入临床的阶段，是医学生涯人文素养塑造的黄金时期，临床带教老师及导师的表率作用对学生影响十分重大，这就要求带教老师及导师在具备精湛的医疗技术的基础上，严于律己、恪守医德、以人为本。引导学生感病人之所感，痛病人之所痛，尤其对于儿科病人，需有热心、耐心、细心。

3.优化课程设置

专业型研究生需完成相应的临床任务，故课程学习大多安排在晚上及周末，调查显示，超过90%课程学习为单一课堂教学模式，模式单一，根据国家有关政策规定，可适当的减少临床专业型研究生课程学分[13]。另外，建立多样化的教学模式，如可将单一的课堂教学更多的转变为学术讲座、线上学习，建立教师线上疑难解答，使学生充分利用闲余时间，不懂处可进行重复学习及线上学习和咨询，提高学习质量。

4.加科研学习氛围，加强科研素养的培养

科研素质是一个研究生所必备的素质，临床科研不同于基础科研，其研究以病人为中心，探讨疾病发生、发展、治疗效果、预后等，因此科研就存在于日常临床工作中。培养学生良好的科研思维习惯，从临床出发，发现临床工作中存在的问题，利用如今大数据时代的优势，追踪该领域前沿及热点，寻找问题答案，若该问题尚未有定论，则可发散思维，应用对象-干预措施-比较-结果（Patient-Intervention-Comparison-Outcome, PICO）原则进行实践、提出问题，即首先明确目标研究对象及干预措施，选择合适的对照组，制定预期的结局，在此过程中及时与导师进行沟通，分析并解决问题。其次，文献查阅能力是培养科研能力的基石，对于新入学研究生来说，文献语言可从中文逐步过渡到英文阅读，英文阅读时学会使用翻译工具，文献类型可从综述逐步细化到原始研究阅读，以国际权威期刊的重点文章为导向，发现研究热点，并在阅读中培养良好的习惯，如重要信息以图示、流程图形式进行标记，定期进行文献梳理等。另外，以科研小组为单位，建立每月进展报告制度，学生间相互交流、思维碰撞，一方面可增加科研学习氛围，另一方面可促进导师对学生学习进度的跟进，同时有利于课题的完善。

总之，“双轨制”的培养模式是目前国家医学教育的大势所趋。但与发达国家仍有一定差距，本文仅对于目前儿科专业型硕士培养提供一些思路。相信通过不断的努力及完善，将会培养出更多的科研、临床兼备的优秀儿科人才。