颅脑创伤难治性并发症

颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）是一种常见外伤，具有发病率高、伤情变化快、急诊手术多等特点。TBI 的发生率为每年100～200/10 万人，约占全身创伤的15%～20%，仅次于四肢创伤，常与身体其他部位损伤复合存在，其致残、致死率均居首位[1]。TBI 患者常遗留较严重的并发症，常见的并发症主要包括颅骨骨髓炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脑脊液漏、脑积水、颅神经损伤等，其中难治性并发症如低钠血症、硬膜下积液、间脑发作、长期昏迷等，在临床治疗过程中最为棘手。本文主要针对4 个难治性并发症的发病机制和治疗措施作一述评。

一、低钠血症

低钠血症指的是血清钠浓度＜135 mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚至稍有增加[2]。低钠血症临床上极为常见，尤其在老年人中，主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。研究发现，临床上约9%～10%的TBI 患者会出现低钠血症，多数TBI 患者的血钠浓度＜140 mmol/L，伴有肾排钠的增加。

根据发病机制，目前低钠血症可以分为脑性盐耗综合征和抗利尿激素分泌不当综合征两类，二者临床表现相似，但病因不同，因而在诊治上存在一定的差异。脑性盐耗综合征是指颅内病变后，大量钠离子经肾脏排出而造成的低钠血症。其发病机制是由于促肾上腺皮质激素分泌减少或脑内某些特定神经元分泌的某种特定物质影响了肾小管对钠的重吸收。近年来，有专家发现心房钠尿肽在脑性盐耗综合征的发生中起重要作用，其竞争性抑制肾小管上皮细胞膜上的抗利尿激素受体，大量的钠盐从尿中排出，从而引起血钠降低。抗利尿激素分泌不当综合征是由于抗利尿激素或类似抗利尿激素样物质分泌过多造成的水的排泄障碍，临床上主要表现为低钠血症。其发病机制是由于TBI 后下丘脑过度释放或者异位产生过多的抗利尿激素，后者促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收，最终导致水潴留而产生稀释性低钠血症。经过一系列研究和探讨，我们认为TBI 患者出现低钠血症的主要发病机制是脑性盐耗综合征。

对于低钠血症的治疗措施，应遵循的总原则是“急治标，缓治本”。对于TBI 后的急性期治疗，我们建议每天应为患者测量两次血钠浓度，并维持血钠浓度高于138 mmol/L。若患者血钠浓度低于138 mmol/L，我们建议以25 mL/h 的速度为患者补充3%NaCl，同时补充氢化可的松。临床上补充钠离子的速度应结合患者颅内压（intracranial pressure，ICP）监测，若患者ICP 为15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，应以25～50 mL/h 的速度补充3%NaCl；若ICP＞20 mmHg时，应加速补钠，以保证血钠维持在145～155 mmol/L。而对于亚急性期或慢性期的TBI 患者出现的顽固性低钠血症，建议为患者补充盐皮质激素或氢化可的松以替代醛固酮，并补充3%NaCl。

二、硬膜下积液

硬膜下积液又称硬膜下水瘤，多是TBI 后硬膜下腔出现的脑脊液积聚。硬膜下积液占TBI 并发症的0.5%～1.0%，常发生于一侧或两侧额颞部，以双侧额部多见[3]。硬膜下积液可以分为急性和慢性，一般急性少见，多在数小时内形成，慢性者可有包膜。严重的硬膜下积液占位效应明显，其临床表现如脑疝，常与硬膜下积液的进展相关。

硬膜下积液的发病机制尚不明确，目前与下列几个可能机制有关：蛛网膜破裂，造成脑脊液积聚于蛛网膜下腔；活瓣形成，造成脑脊液单向流动；蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍；脑组织弹性减弱；脑组织微循环受损，脑血流大量通过动静脉直接通路导致脑灌注相对不足等。

正是基于硬膜下积液发病机制的不确定性，其治疗措施也相对比较复杂。常见的外科治疗措施包括穿刺置管外引流、腰大池置管外引流、硬膜下腔-腹腔分流术、脑室-腹腔分流术、腰骶腹腔分流术、开颅开放脑池、颅骨修补术等。具体采用哪种治疗措施，应遵循“时机决定方法”的总原则，例如对于术后1～2 周内出现的硬膜下积液，为彻底清除硬膜下积液腔，可以采用穿刺置管外引流，同时结合加强负压吸引和加压包扎等措施治疗；而对于慢性的、持续1个月以上的顽固性硬膜下积液，排除手术禁忌证后，可为患者实施积液腹腔分流术。

三、间脑发作

间脑位于脑干之上、尾状核和内囊的内侧，间脑一般被分成背侧丘脑、后丘脑、上丘脑、底丘脑和下丘脑5 个部分。间脑发作也被称为自主神经异常、阵发性自主神经失调、阵发性张力障碍性自主神经失调、阵发性交感风暴、自主神经功能障碍综合征等，常见于TBI、脑肿瘤、脑积水、缺氧、蛛网膜下腔出血等疾病。其根本原因在于交感神经系统活性的升高，临床上主要表现为心率快、血压高、呼吸频率快、体温高、大汗淋漓、肌紧张等症状，易与间脑性癫痫症状相混淆。

间脑发作的发病机制是皮层控制下降、自主神经平衡失调和重置机制的破坏，导致交感神经系统活性升高，交感神经与副交感神经失去联系或失去平衡[4]。目前对于间脑发作的治疗以对症治疗为主，以减少持续性交感神经活性升高导致的不良反应，治疗核心是降低中枢对外周刺激的交感神经兴奋反应程度。具体而言，是通过减少对患者的刺激，如翻身、拍背、吸痰等，必要时可以使用镇痛药物；控制交感神经中枢——蓝斑核团的兴奋性；利用β 受体阻滞剂抑制神经冲动的传出等。我们认为，对于早期的间脑发作的患者，可以应用右美托咪定联合溴隐亭治疗。另外，有研究表示，迷走神经刺激术可能会对间脑发作患者起到治疗效果。

四、长期昏迷

昏迷是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和活动）受损所引起的一种严重意识障碍，是各临床科室的危急重症患者的常见临床表现[5]。由于此类患者往往发病急、病情重、死亡率高，因此对于昏迷患者的救治具有重要的临床意义。TBI 后持续昏迷1 个月以上称为颅脑外伤长期昏迷。根据一项长达40 年的临床随访研究提示，重型TBI 患者伤后6 个月的植物状态发生率为2.77%。患者长期昏迷以及长期接受一系列的治疗，给家庭和社会带来严重的负担和压力。与此同时，目前我们对长期昏迷患者的救治也存在一系列问题：医务工作者缺乏有效的循证医学证据；患者家属存在违背科学基础的疗效期待；部分医务人员对昏迷状况的冷漠。

目前昏迷的发生机制主要是因各种原因引起的与觉醒有关的解剖结构(如脑干、大脑皮质及各种感觉传导纤维等) 及其功能的损害，觉醒调节系统受损，不能维持大脑皮质的正常兴奋状态。其中，脑干网状上行激动系统或大脑皮层神经元广泛受损在昏迷的发生机制中占有重要的地位。

长期昏迷的治疗措施：对TBI 昏迷患者的早期评估和干预时机的合理选择对促醒具有重要的指导意义，且利于医疗资源的合理利用。原则上，越早对患者进行评估和干预，就越有希望使患者恢复意识。除此之外，可配合应用脑保护剂、脑代谢活化剂及促醒药物。最新的研究发现，除了传统的高压氧和超声治疗，以脊髓电刺激术、脑深部电刺激术、迷走神经刺激术、经颅磁刺激术和右正中神经电刺激术为代表的物理干预措施具有广阔的治疗和应用前景。

综上所述，无论是低钠血症、硬膜下积液、间脑发作还是长期昏迷，本质上讲都是紊乱。低钠血症是水电解质的紊乱，硬膜下积液是颅内压力平衡的紊乱，间脑发作是神经化学性递质的紊乱，而长期昏迷则是神经传导通路环路的紊乱。以上难治性并发症的出现大多数与中线结构的损害有关，目前的临床检测手段不足以全部解释其机制，这就要求神经外科医生应该立足于临床，将上述TBI 难治性并发症的治疗置于TBI 患者临床管理的重要环节，积极探索合理的治疗手段。