血钠轻度偏低致意识障碍2例报道

薛丽+鲍宏刚+杨溢彬

【关键词】血钠；轻度偏低；意识障碍

【中图分类号】R444 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.07..02

随着人口的老龄化，心脏病患病率明显增加，心力衰竭的发生率亦相应增加，利尿药是治疗心力衰竭的主要治疗用药，再加上心衰时老年人饮食差，常导致电解质紊乱。由于老年人多器官功能衰退，各器官代偿能力下降，对低钠血症的耐受性差，老年人突然出现的意识障碍要警惕低钠性脑病。低钠血症引起的意识障碍等神经系统表现临床上时有出现[1]。我院收治了2例使用利尿剂2～3天后，血钠仅有轻度下降，即突然出现了意识不清，值得临床重视，以免造成漏诊或误诊，延误了治疗时机，导致不良后果。现报告如下。

1 临床资料

例1，女性、84岁，间断胸憋8年、气短3天伴腹泻1天于2013年8月12日入我科。8年前患急性前壁心肌梗死，并于前降支植入支架，入院前3天气短明显，不能平卧，双下肢浮肿，尿量减少，入院前1天大便10余次。查体除双下肢浮肿外，无特殊。心电图示：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死，慢性冠状动脉供血不足。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、支架术后、心功能Ⅵ级。入院后每天給以静推速尿、静点硝酸甘油扩血管等抗心衰及抗炎治疗。于15日气短明显缓解，可平卧，于上午11时50分家人发现患者表情淡漠，5 min后突然出现全身抽搐、意识不清、呼之不应，静推安定10 mg后抽搐停止，同时出现呼吸困难，双肺可闻及痰鸣音。由于患者近日食欲差、腹泻、利尿，意识不清考虑低钠血症的可能性大，急抽血电解质送检，并静点3%的高渗盐水，同时静点喘定治疗，静点100 ml后患者意识恢复正常，呼吸困难好转。1小时送检电解质结果回报：钾、钙、二氧化碳结合力、磷镁均正常，氯轻度偏低为

97.4 mmol/l、钠轻度偏低为134.4 mmol/L。

例2，患者女性、78岁，主因间断心前区憋闷、气短1月加重6小时2015年11月22日入我科。既往有高血压、糖尿病、脑梗塞病史。查体：血压：130/80 mmHg，意识清楚，颈静脉充盈，双下肺少量湿性啰音，双下肢可凹性水肿，左侧肢体肌力均为Ⅱ级，余无特殊。心电图示：窦性心律，广泛心肌供血不足。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅵ级。入院后给以降压、降糖、利尿、扩血管等综合治疗，入院时化验电解质：钾4.32 mmol/L、钠137.3 mmol/L、氯102.3 mmol/L，于次日晚21时突然出现意识不清，呼之不应，瞳孔等大等园，对光反射灵敏，呼吸正常，血压正常，无新出现的病理征，急查电解质钾

3.08 mmol/L、钠135.2 mmol/L、氯99 mmol/L，血常规白细胞正常，餐后3小时血糖11 mmol/L，排除低血糖及高渗昏迷，请神经内科会诊，新的脑卒中可能性不大，白细胞正常，暂不考虑感染性脑病，昏迷原因不清。患者家属情绪不稳定，鉴于此种原因及近日患者进食差，又连续2天静脉使用托拉塞咪及口服螺内酯利尿，目前血钠偏低，随给以静点3%高渗盐水100 ml后，患者意识转清，能正确回答问题。

2 讨 论

临床上心脏病患者，一旦出现心力衰竭，利尿药的使用必不可少，容易发生水、电解质紊乱，导致严重的脑功能障碍，本组两个病例血钠轻度偏低即出现意识障碍，说明老年人的低钠更容易导致脑病的发生。

2.1 低钠血症

诊断依据为血清钠离子含量检测值不足135.0 mmol/L，属于临床常见疾病，有报道显示60%以上为医院获得性。低钠血症临床症状表现缺乏特异性，多以神经系统为主，既与低钠血症的严重程度有关，更与血钠浓度改变的速度密切相关[2]。心衰患者本身大多存在食欲下降，盐的摄入量可能不足，再加上心衰的治疗，大多使用利尿剂，由于利尿剂的应用，低钠血症发生的速度较快，细胸外渗透压水平明显降低，大量水份由细胞外移动至细胞内，有时超出了脑细胞的调节能力，导致脑水肿的发生，出现明显的神经系统症状。常见症状为反应迟顿、嗜睡、昏迷、抽搐，也有部分患者表现为食欲下降、恶心、呕吐等消化道症状，个别患者同时伴有呼吸困难等。

2.2 血钠轻度偏低的低钠血症

大多数患者并无临床症状，仅在化验时发现。当血清钠浓度在115～120 mmol/L时，可能会出现头痛、嗜睡，当血清钠继续下降可引起抽搐、昏迷和呼吸困难。临床症状轻重取决于低钠发生的程度和速度。老年人对低钠血症较敏感，低钠并不很重，却能引起神经精神症状[3]。但血钠在135 mmol/L左右即出现意识障碍实属少见。本组2例患者均为老年，入院时食欲差，血钠正常，使用2～3天利尿剂后，血钠只有轻度下降，且意识障碍发生前亦无恶心、呕吐、嗜睡等症状，意识不清为突然发生，第一例还伴有抽搐、呼吸困难。这可能的原因为：①利尿剂的使用致血钠在短时间内较快丢失。②老年人多种器官功能减退，自身调节能力差。因此，老年人在治疗心衰时，利尿剂的使用应注意从小剂量开始，密切观察尿量的变化，一旦出现意识的改变，首先要想到低钠的可能，值得临床高度重视，以免发生误诊，延迟治疗，影响预后。

2.3 低钠血症的治疗

血钠浓度的速度、程度，是决定低钠血症处理方式的关键，当血钠在48小时内迅速下降，为急性低钠血症，而48小时以上或更长时间为慢性低钠血症[4]。急性的有症状的低钠血症，特别是出现严重的神经系统症状必须立即处理，给予缓慢静点3%的氯化钠溶液，以缓解神经精神症状。速度不可过快，以免加重心衰，补盐量根据缺钠的情况而定。延迟纠正可造成持续性脑水肿，导致不可逆性神经系统损伤和死亡。而慢性无症状或轻度的低钠血症则不必紧急治疗、过快纠正，可口服盐胶囊等予以治疗。

参考文献

[1] 孙秀巧，张立红，王 巍.意识障碍要警惕低钠性脑病[J].临床荟萃，2003，18（5）：285.

[2] 陈灏珠，林果为，王吉耀，等.实用内科学[M]第14版.北京.人民卫生出版社.2013：941-942.

[3] 詹剑锋.垂体后叶素致低钠血症46例临床分析[J].实用临床医学，2004，5（2）：25.

[4] 李振华，殷晓明.老年患者低钠血症50例临床分析[J].安徽医药，2016，20（9）：1708.

本文编辑：吴宏艳endprint