球囊扩张治疗食管静脉曲张硬化术后狭窄的护理

王录洁，张 丽，张月宁*

（首都医科大学附属北京佑安医院1.手术麻醉科；2.肝病消化中心，北京 100069）

食管狭窄是食管静脉曲张硬化术后的严重并发症之一，发生率2.0%～10%[1-2]。球囊扩张术是常用且首选的治疗手段[3-4]。肝硬化患者凝血差、免疫力低，门静脉高压导致消化道淤血、黏膜防御机制受损，加之残留曲张静脉再出血风险，出血、穿孔、感染等并发症可能性增加[1-2]。2017年5月～2018年10月，我中心在静脉麻醉、X线引导、胃镜直视下成功实施14例硬化后食管狭窄球囊扩张，现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组食管狭窄（定义为吞咽困难、鼻胃镜不能通过；狭窄程度按Stooler分级为Ⅲ级---即仅能进少量流食）14例，男5例、女9例，年龄40～62（48.9±8.7）岁。食管狭窄发生在硬化术后3～6周（平均治疗3.2±0.9次），发生率2.8%。

狭窄齿侧段曲张静脉基本消失，狭窄处及狭窄至贲门残留曲张静脉5例（3.6%，轻度3例、中度1例、重度1例）。狭窄位于距贲门1～4 cm处（2.2±0.4cm），狭窄直径约4.6±0.4 mm，狭窄长度3.2±0.4 mm。

1.2 治疗方法

在静脉麻醉、X线（C型臂）引导[5]、胃镜直视下，自直径6 mm开始、依次递增1 mm、逐渐扩张直至15 mm[3]（视扩张效果、患者反应情况间隔1周，分2次---6～10 mm第一次、10～15 mm第二次，或3次---6～10 mm第一次、8～12 mm第二次、10～15 mm第三次），每一直径维持5～15 min[3,6]。扩张3、6、12个月（此后每年）评估，若再次狭窄则再行扩张。

1.3 治疗结果

球囊扩张共38次。初次扩张2.4±0.3次/例后全部达到治疗目的，Stooler分级变为0级（即能进各种饮食）。随访3月～2年，2例在3月后再狭窄而需第二疗程扩张；1例因反复再狭窄共行4疗程治疗。

1.4 并发症及防治

出血最为常见。术前30 min肌注1KU+静注1KU血凝酶。黏膜撕裂造成者，局部喷洒血凝酶2～4 KU或凝血酶2000～5000 IU[7]，扩张球囊本身也有压迫止血作用。未发生残留曲张静脉出血。术后发热4例（28.6%）：2例扩张后4 h左右出现一过性发热；1例需使用抗生素；1例在第二次扩张后高热、寒战，呼吸困难、血氧下降，胸部CT左肺下叶实变，给予联合抗感染治疗10天后缓解。

2 护 理

2.1 评估与访视，加强心理支持

术前访视包括内镜室和手术室护士两方面的工作。制定每例患者的具体护理计划和护理重点内容。

2.2 操作配合要点

2.2.1 术前准备

CRE™固定导丝球囊扩张导管及Alliance™ II一体式扩张系统。50/50碘造影剂与生理盐水混合液扩张，不推荐术前常规碘过敏试验。不推荐常规气管插管、不推荐预防性使用抗生素。术前给予丁溴东莨菪碱20 mg。

2.2.2 术中监护与配合

熟悉压力计上直径与压力的对应关系，特别是在维持阶段要随时观察压力值变化。注入碘造影剂/生理盐水混合液时要精确，操作稳定而缓慢。术中间断使用X线，了解狭窄环扩张程度，以指导扩张直径及递增速度。

2.3 术后监护与并发症观察处理

术后卧床至少12 h，禁食水24 h，监测生命体征及病情变化（术后并发症主要包括出血、穿孔、感染等，多发生在术后12 h内[2-5]）。抑酸、保护黏膜药物至少8周。

3 小 结

球囊扩张是治疗食管狭窄的有效手段，在X线、静脉麻醉下可安全、高效实施。肝硬化患者凝血、免疫功能差，术前应充分评估做好准备。术中应密切监护心电、血压、血氧，做好措施防止误吸；密切配合操作医生，熟悉压力直径关系，注入造影剂/生理盐水混合液时务求缓慢而精确。术后严密监护与观察，及时发现并处理感染、出血等并发症。