妇科恶性肿瘤行腹腔镜淋巴清扫术后并发淋巴乳糜漏的护理体会

王 莉

（珠海市中西医结合医院，广东 珠海 519000）

前 言

随着腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤手术中应用越来越广泛，腹腔镜下行妇科恶性肿瘤高位淋巴结结扎及淋巴清扫术的病人也越来越多，研究表明患者的BMI值、术前血红蛋白水平、术中出血量、清扫淋巴结数目是术后淋巴漏发生独立危险因素[1]。临床观察中发现术中清扫范围的越来越大，位置越来越高，手术后并发的淋巴漏的几率也越来越高。长期的淋巴漏容易导致术后感染和营养物质的丢失，其中乳糜漏含有大量脂肪、蛋白质、维生素等，如不及时治疗有生命危险[2]。2017年1月到2018年3月，我科95例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术患者中有 6例发生术后淋巴乳糜漏，对其进行整体护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1 月至2018年3月在我科进行腹腔镜下恶性肿瘤淋巴清扫手术的患者共95例，子宫内膜癌 40例 、宫颈癌37例 、卵巢癌16例、输卵管癌1例、盆腔继发恶性肿瘤1例 、年龄 25- 75 岁，平均51.4 岁。术后并发淋巴乳糜漏患者6例，其中子宫内膜癌3例，宫颈癌3例，均为腹腔镜手术，均行盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结切除术，术后均留置腹腔引流管。

1.2 方法

术后2-8天，引流管的引流液由黄色或淡红色转变为夹杂乳白色或完全为乳白色液体，发现后立即通知医生，可取乳糜液做乳糜定性或甘油三酸脂测定以明确诊断。或根据患者手术史，结合术后引流色质改变，作出诊断[3]。及时予以禁食水，腹带加压包扎，肠外营养支持治疗（TPN），注意蛋白质的补充，加强心理护理及引流管的护理，患者淋巴液引流逐渐减少，颜色转清，拔除引流管后切口愈合好，均保守治疗成功，治愈出院，术后随访无异常。

2 护 理

2.1 心理护理

患者本身存在对疾病及手术后疾病转归的担心，恐惧，心理承受能力较前大大减低，对手术后出现的并发症，更是加重了患者的焦虑恐惧心理，对疾病的治疗失去信心，此时应多耐心解释其淋巴漏的原因，告之其为正常的并发症，积极配合治疗，介绍成功案例，消除其焦虑、消极状态，积极配合治疗。同时要求家属多陪伴，多沟通，减少病人的孤独感，给予其治愈的信心。

2.2 饮食护理及静脉营养管理

进食会加重患者的淋巴漏，可刺激胃肠道增加淋巴液的分泌，饮食中如含有大量的长链甘油三脂，经肠道吸收后，进入淋巴循环，会增加乳糜液的生成。因此，低脂饮食或禁食能减少淋巴液的产生和丢失，缩短淋巴管裂口的闭合时间[4]。一旦发现引流管内有乳糜样液时，医生会开具禁食、禁水医嘱，予以肠外营养支持治疗治疗（TPN），加强患者的营养，同时予预防感染治疗，对患者每日的生化指标及蛋白情况加强监测，随时调整营养袋内的营养成分的含量，如钾、脂肪乳、氨基酸的含量等，为保证患者体内的蛋白水平，必要时予以静滴白蛋白及血浆。做好与患者及家属的沟通，强调禁食对其恢复的必要性及重要性，并予以配合。这6 例患者禁食了7-10天，患者腹腔引流液第2-3天始开始转清，量减少，无腹胀、腹痛等，嘱其可进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，进食后并继续观察引流液的颜色变化，这 6 例乳糜漏患者中有1例患者禁食6天后，开始进食，引流液又开始变浑浊，立即报告医生后，予以延长禁食5天，5天后再进食引流液清，未再出现乳糜样。

2.3 引流管的护理

这几例患者术后都有留置腹腔引流管，术后回病室时，妥善固定，防止脱管，固定时要考虑引流管在活动时不被扭曲、受压。我们的经验是用3M加压带剪成蝶翼状，将胶布中心包裹住导管，胶布上下固定在大腿上，固定时将导管顺沿而下，注意不要将导管拉得太紧，稍微留一点空间，这样固定后未出现胶布松脱和导管脱出的现象。同时注意保持引流管的通畅，接负压引流瓶，采取一定的负压引流，因一定压力的负压吸引可以促进淋巴管闭塞，是预防和治疗淋巴漏的有效方法。患者取半卧位，注意让引流袋的平面低于体表导管出口的位置，同时注意观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录。正常引流液的颜色为淡红或暗红血性，2-3天后量逐渐减少，如引流量突然改变，颜色由清亮变浑浊，或夹杂白色或淡黄色乳糜样液体，应及时报告医生，以便确诊后及时给予处理。护士每班要做好交接班，观察其引流及固定情况，定时挤压导管，防止堵管，保持其引流通畅，每日更换引流袋时应注意无菌操作，防止逆行感染。注意引流口敷料的情况，一经渗湿予以立即更换，预防引流口的感染。

2.4 加压包扎

如做了腹主动脉淋巴清扫术后的病人，淋巴漏的位置较高，我们采取的是用腹带加压包扎，位置选取在剑突与肚脐之间，与腹主动脉走向平行，加压包扎期间注意密切观察患者的呼吸情况及主诉，注意患者的舒适度及皮肤的情况，腹带尽量采取棉质透气的为宜。

2.5 基础及一般护理

严密观察患者的生命体征，尤其是体温情况，因漏出的淋巴液中含有大量的淋巴细胞，导致患者淋巴功能低下而致感染。注意患者的主诉，如有无发热，有无腹胀、腹痛等，禁食期间配合完成患者的血液指标方面的监测，如血常规、生化、电解质等，每日做好患者的快速指尖血糖测定，为医生调整患者的肠外营养配置方案提供参考等，注意患者的低血糖表现。

3 结 果

6例患者均通过上述治疗后，淋巴漏消失，腹腔引流管内乳白色液体转变为清亮的淡黄色，拔除引流管后，切口愈合良好，术后12 - 23 天恢复正常出院。术后随访正常。

4 体 会

淋巴漏临床发生率较低，有淋巴管走行区域的手术均可发生，淋巴管液具有清除碎屑和细菌的重要作用。淋巴漏的出现应具备两个条件,即淋巴循环途径的中断和破坏部位，淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。后腹膜淋巴管、淋巴结主要分布在腹主动脉周围，乳糜池位于腹主动脉右后方，妇科恶性肿瘤行腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除时，可损伤到一些压力大，流量多淋巴管；所使用的电刀未对淋巴管进行彻底结扎，术后恢复饮食使淋巴管压力增高；贫血、低蛋白血症的都是造成淋巴漏的原因。其典型的临床表现为：术后腹腔引流液增加，引流液颜色转变为乳糜样，进食后特别是进食脂肪餐后，这些症状会更加明显，患者精神萎靡，白蛋白低于正常。术后会我们要加强密切观察，一旦发现腹腔引流液的量及颜色的变化，要及时报告医生，以便及时诊断，及时治疗。本组 6例患者均及时发现确诊，并予以积极治疗，通过心理疏导缓解患者的焦虑、恐惧心理，加强饮食护理，合理的安排患者的静脉营养，加强腹腔的引流管护理、局部加压包扎等综合的整体护理措施，患者均顺利康复出院。