原发性气管支气管肺淀粉样变性1例报道并文献复习

陈中波 严进华 谷月

淀粉样变性病是一种以蛋白质异常折叠，形成β折叠片的纤维样结构异常沉积于组织及器官的细胞外基质中的异质性疾病，该种病理生理改变会造成组织及器官结构和功能的改变。当淀粉样物质局限性的沉积于肺实质、肺间质以及气管支气管黏膜下，而不累及其他组织器官时即称为原发性气管支气管肺淀粉样变性(PTBA)[1-2]。该病是一种发病率低、临床表现缺乏特异性、极易误诊的的罕见病，迄今为止国内外文献报道仅百余例。因此，本文报道了一例明确诊断为原发性气管支气管肺淀粉样变的患者，对其临床病例资料及治疗过程进行分析和探讨，以提高临床医生对此病的认识。

病例资料

患者，男性，51岁，主诉因反复咳嗽、咳痰4年余，加重伴发热、右侧胸痛10余天，于2019年6月2日就诊于吉林大学第一医院。现病史：患者入院前4年，无明显诱因，反复出现咳嗽，多数情况下以干咳为主，偶伴少量黄痰，上诉症状好发于早晨及劳累后。患者于10天前因着凉后出现发热，体温最高约38.5摄氏度，咳嗽加重，咳黄色粘痰，有异味，量少，伴右侧胸部针扎样疼痛，可放射至肩部，疼痛随咳嗽的程度及呼吸的深度而加重。自行在家服用“头孢类抗生素”1周，上诉症状未见明显好转。于今日就诊于我院门诊，血常规检查：白细胞计数(WBC)10.36×109/L，中性粒细胞分数(N)79%，血红蛋白(Hb)136g/L，血小 板计数(PLT)498×109/L。肺部CT提示：1)气管、双侧主支气管及双肺各分支支气管近段不均匀增厚，其内见多发钙化灶沉积，右肺下叶内侧段支气管管腔显示不清，伴远端阻塞性肺不张(见图1)。2)右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶少许炎变；3)右侧胸腔积液。以“肺炎、肺不张”收入院。既往史：既往吸烟史30余年，30支/日，未戒。其余无特殊。查体：体温 37.8 ℃，心率 82 次 /min，呼吸 20 次 /min，血压 127/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，急性病容，皮肤、巩膜无黄染、水肿，无肝掌及蜘蛛痣。 全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，左肺肺底可闻及少许湿性啰音，右肺听诊肺底呼吸音减低，叩诊呈浊音。心脏查体未见明显异常。腹软， 腹部无明显压痛、反跳痛，无腹部包块，肝、脾未触及，墨菲征(-)，肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。入院后查血常规： WBC 11.26×109/L，N 82.30%，Hb 135.0 g/L，PLT 491×109/L， C 反应蛋白 56.46 mg/L，降钙素原 0.03 μg/L，红细胞沉降率 78 mm/1 h；肿瘤标志物：糖蛋白抗原(CA)125 35.5 U/mL；凝血指标：纤维蛋白原含量 4.99 g/L，D- 二聚体 7.38mg/L；生化指标：白蛋白30.6g/L 球蛋白42.0g/L 白球比 0.73，r-谷氨酰基转移酶 151.6 U/L，空腹血糖 7.64mmol/L。尿常规、血脂、心肌损伤标志物、BNP未见明显异常。行胸水彩超提示：右侧胸腔腋后线第7肋间以下，可见无回声区，最深处59mm。肺功能检查： 1)中重度混合型通气功能障碍，FEV1占预计值56%，FVC占预计值65%。2)小气道功能异常。 3)弥散功能轻度下降，DLCO占预计值61%，肺泡弥散量正常。 4)肺总量降低，残气量增高，残总比增高，功能残气量正常。5)气道总阻力正常。6)支气管舒张试验阴性，用药后FEV1/FVC为69%。7)肺储备率为80%。

患者WBC、NE%、CRP、ESR升高，肿瘤标志物CA125轻度升高，反复出现发热且右侧胸腔含中等量积液，考虑和肺部感染密切相关，给予患者磺苄西林联合莫西沙星抗感染治疗1周。期间多次查痰涂片及痰培养未见异常,多次痰涂片未查见抗酸杆菌，PPD(-)，同时完善风湿、免疫相关检查均未见异常。后复查肺CT(2019年6月11日)提示：1)气管、双侧主支气管及双肺各分支支气管近段不均匀增厚伴钙化，并继发相应管腔变窄、闭塞(见图2)，考虑不除外支气管内膜结核或气管支气管淀粉样变所致，较2019年6月2日未见明显改变，建议支气管镜检查。2)右肺各叶、左肺舌叶及双肺下叶散在炎变，较前片炎症有所加重。3)右侧胸腔包裹性积液，继发右肺中叶、下叶相邻部分肺不张。复查胸水彩超提示：右侧胸腔腋后线第7肋间以下，可见无回声区，最深处84mm。为进一步明确诊断，于2019年6月12日行电子支气管镜检查，镜下见患者隆突增宽，黏膜隆起，主气道及双肺各级气道黏膜多发结节样隆起，质软，易出血，NBI显像提示血运丰富，官腔狭窄，右肺下叶支气管开口明显狭窄，官腔几近闭塞(见图3、4)，于隆突处行黏膜活检，送检病理，活检组织病理结果：显微镜下可见支气管黏膜固有层内大量淀粉样物质沉积伴钙化，刚果红染色(+)，甲基紫染色(+)。病变符合肺淀粉样物质沉积(见图5)，支持淀粉样变性。为明确诊段完善心脏彩超及肝脏、脾脏和肾脏彩超检查，均未见异常。行骨髓穿刺活检：考虑红系增生活跃骨髓象(红系增生明显，分类以中、晚幼红为主，可见巨变、类巨变分裂相，成熟红细胞形态大致正常)。血清游离γ链36.6mg/L，血清游离к链36.2mg/L；血清KAP轻链4.24g/L，血清LAM轻链2.20g/L；24h尿KAP轻链25.60g/L，24h尿LAM轻链5.05g/L。

图1 入院肺CT可见气管、双侧主支气管及双肺各分支支气管近段不均匀增厚，其内见多发钙化灶沉积，右肺下叶内侧段支气管管腔显示不清

图2 消炎后复查肺CT可见气管、双侧主支气管及双肺各分支支气管近段不均匀增厚伴钙化，并继发相应管腔变窄、闭塞

结合以上辅助检查，考虑原发性气管支气管肺淀粉样变性诊断明确。予以强的松50mg 1/日联合抗感染及对症支持治疗1周，后复查血常规及感染指标，结果均转阴且症状好转遂办理出院。2个月后患者自行停用激素。患者于2019年11月25日于我院门诊复查肺CT，提示：气管、左肺舌叶及双肺下叶支气管管壁增厚，并见腔内高密度软组织影及环形钙化影，右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶见条片状、索条状高密度影(见图6)。患者咳嗽、咳痰症状无明显变化，建议患者继续观察，定期复查。目前患者仍在随访中，随访期间仍存在间断咳嗽伴咳痰，程度较前明显好转。

图3 管腔狭窄，右肺下叶支气管开口明显狭窄，管腔几近闭塞(A/B)，主气道及双肺各级气道黏膜多发结节样隆起，质软，易出血(C)，支气管镜可见隆突增宽，黏膜隆起(D)

图4 支气管镜下主气道NBI(内镜窄宽成像术)提示血运丰富

图5 活检病理组织可见支气管黏膜固有层内大量淀粉样物质沉积伴钙化，刚果红染色(+)，甲基紫染色(+)(A×4，B×10)

图6 随访肺CT，可见气管、左肺舌叶及双肺下叶支气管管壁增厚，并见腔内高密度软组织影及环形钙化影，右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶见条片状、索条状高密度影

讨 论

淀粉样变性是由于淀粉样蛋白沉积于组织和器官的细胞外基质中造成组织器官结构和功能的改变的一组异质性疾病，淀粉样蛋白是一种蛋白质物质，具有组装成束的β-折叠原纤维的特征性空间结构[3]。它可以表现为全身性疾病，也可以局限于某些器官，最常见的是肾脏、心脏和肝脏，其次累及呼吸系统[4]。根据病因可分为原发性和继发性淀粉样变，原发性淀粉样变指无前期疾病，多数研究表明原发性淀粉样变可能与多发性骨髓瘤和其他β淋巴细胞肿瘤有关，继发性淀粉样变多继发于慢性疾病，如慢性感染、多发性骨髓瘤、结核、恶性肿瘤、结缔组织疾病等。 PTBA属于原发性淀粉样变性的一种，指淀粉样物质仅局限沉积于气管、支气管或肺。其是一种罕见疾病。 因其临床表现无特异性，多表现为咳嗽、气短、咳痰、咯血、胸闷、喘息、乏力等症状[1,5]，并且可发生反复肺部感染,继发肺不张、支气管扩张等,因此患者极易被误诊。大多被误诊为支气管哮喘、复发性肺炎、气管-支气管炎或慢性阻塞性肺病而影响下一步治疗。

影像学检查中的胸部CT对于PTBA具有重要提示作用，CT多表现为弥漫性气道管壁不均匀增厚伴多发壁结节形成，管腔不同程度狭窄，典型者呈“铺路石征”。气管隆突上下区域长段条状及“轨道样”钙化最具特异性，钙化可 同时累及大气道的前壁、侧壁及后壁[6-7]。如果发现上诉典型征象提示临床需进行支气管镜检，支气管镜检查可作为诊断本病的重要手段,不仅可以清楚的发现病变部位、形态、范围、程度,还能进行镜下病理活检, 还可行支气管镜下治疗。 镜下可见:气管、支气管腔内结节状突起,管腔狭窄,管腔增厚,甚至管腔阻塞, 黏膜充血、水肿,质脆触之易出血,也可见黏膜质硬、苍白[1,8]。诊断本病的金标准即为组织病理学检查。显微镜观察下淀粉样物质苏木精-伊红染色呈嗜伊红性、糖原染色呈浅红色、刚果红染色呈玫瑰红色，在偏光显微镜下则呈典型的黄色双折光。

PTBA治疗仍然是一个挑战, 尚无明确治疗方案，现目前的治疗很大程度上取决于患者的症状的轻重，常用的治疗措施包括间歇性支气管镜下切除，外科手术切除，体外放射、二氧化碳激光消融和支架置入等[9]。文献报道反复进行支气管镜手术切除比外科手术切除更可取，更安全[8]，支架置入可能会导致气道狭窄加重及其他严重并发症的发生。药物治疗对本病也有一定的疗效，文献报道使用环磷酰胺、秋水仙碱、糖皮质激素、硼替佐米等单药或联合治疗对于本病治疗有一定效果[10]。对于无明显临床症状的病人,可密切临床随访。