重度甲型H1N1流感并发急性呼吸窘迫综合征的预后影响因素分析

刁永恩 朱莹 郭沛艳 李雪辉 张红洁 李建东

甲型H1N1流感是急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒，人群普遍易感。2009年该病在墨西哥暴发流行，因发现其与北美猪流感病毒基因片段相似，故命名为“猪流感”。世界卫生组织在2009年4月30日宣布废除猪流感一词，更名为A(H1N1)型流感，而我国称其为甲型H1N1流感[1]。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)为一种由多种原发性疾病导致的急性缺氧性呼吸衰竭，发病机制错综复杂，至今尚不明确。文献报道，新型甲型H1N1流感患者合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病死率为15%～40%。为明确重症甲型H1N1流感患者并发ARDS的预后影响因素，对本院17例确诊的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性收集2014年1月至2019年3月，本院17例重症甲型H1N1流感并发ARDS患者的临床资料。纳入标准：诊断符合《甲型H1N1流感防控技术指南》中对甲流病毒性肺炎的诊断指南，所有患者咽拭子、痰，送北京疾控中心流感病毒核酸检测，均表现为核酸阳性[2]。ARDS按照2011年欧洲重症协会制定的ARDS柏林诊断标准进行确诊[3]。剔除标准：资料不全，失访患者，既往有肺纤维化患者。

二、研究方法

根据患者病情转归，将入组的17例分为存活组(10例)和死亡组(7例)进行比较。查阅患者影像学，并计算病变占肺部的百分比。由我院有经验的2名影像学专家共同判定。根据胸部高分辨率CT上的明确征象，包括磨玻璃影、实变影、条索影、小叶间增厚、网格影、蜂窝肺。取主动脉弓上缘、隆突、膈肌上1cm水平，分别计算3个层面病变占整个肺野的百分比。是根据肺纤维化评分(chest CT fibrosis scores,CTFS)[4]。所有患者进行急性生理与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分。患者均详细分析其死亡原因。

三、统计学方法

所有数据资料均采用GraphPad Prism 8.0.1软件对数据进行统计分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、死亡组与存活组患者影响预后相关因素比较17例重度甲型H1N1流感并发急性呼吸窘迫综合征，死亡率52%，死亡组的年龄、体温、吸烟包年、症状到ARDS时间、发热持续时间、口服奥司他韦时间、用激素时间、剂量无统计学意义(P>0.05)。而住院天数可能与病情重有关。死亡组的WBC、C-反应蛋白、降钙素原、氧和指数、病变占全肺面积百分比、APACHE II与存活组比较有统计学意义(P<0.05)(见表1、2)。

二、典型案例CT影像学结果

存活组影像学：男，48岁，主因发热、咳嗽1周于2016年2月13日入院。患者无创呼吸机辅助呼吸，双通道吸氧，吸氧流量大于15L/h,第1天激素40mg/12 h，第2天160mg/12 h,第4天仍有呼吸困难，经皮血氧饱和度偏低，加至160mg/8 h后，吸氧流量逐渐下调，3月后临床治愈(见图A-D)。

表1 存活组和死亡组症状、体征、检查比较

表2 存活组和死亡组治疗方法比较

图A 治疗第2天2016年2月15日胸部CT :双肺多发大片模糊影及磨玻璃影，双肺下叶实变，见空气支气管征。图B 治疗第8天2016年2月22胸部CT：双肺多发大片模糊影及磨玻璃影明显吸收。图C 治疗第18天2016-3-2胸部CT：双肺多发大片模糊影及磨玻璃影明显吸收。图D 2016年5月14日治疗2个月双肺磨玻璃影消失。

死亡组影像学片子：男，66岁，主因腹痛、腹泻12天，咳嗽、气短10天于2016年3月18日入院。患者最初谢绝应用激素，ARDS发生22天后应用激素，考虑应用时间晚，且病重患者不能外出检查，只做床旁胸片，最后死亡(见图E-H)。

图E：死亡组 2016年3月18日；图F 2016年3月27日；图G：2016年4月1日；图H：2016年4月3日

讨 论

本研究重度甲型H1N1流感并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病死率为52%，此结果表明该病预后差，需找出与预后相关的因素，积极改善预后。H1N1流感病毒引起的并发急性呼吸窘迫综合征由于发病急，进展快，极易死亡，因此尽早发现和诊断治疗是减低病死率的关键。2011年特发性肺纤维化高危因素有微生物因素，提到病毒，但未提到H1N1病毒，本研究发现H1N1可并发肺纤维化导致死亡[5-7]。

死亡组患者中白细胞计数>10×109/L,11例(71%)，显著高于存活组1例(10%)，死亡组降钙素原明显高于存活组，升高原因考虑与继发严重感染有关。死亡组继发2例鲍曼不动杆菌，存活组2例鲍曼不动杆菌，2例嗜麦芽窄氏单胞菌，1例屎肠球菌。死亡组氧和指数明显低于存活组，国内外文献报道，氧和指数是重症甲流的死亡预测因子，氧和指数逐渐升高，吸氧流量逐渐下降，而经皮血氧饱和度逐渐稳定，也是好转的重要指标。CT表现是判断与评估病情严重程度的重要指标之一。死亡组病变占全肺面积的百分比明显高于存活组，此报道比较少。患者最初高分辨CT见磨玻璃影，范围逐渐扩大，磨玻璃影逐渐发展为实变影、网格影、蜂窝肺。一旦发现ARDS，病情进展迅速的，尽早应用足量激素治疗，而与剂量、疗程无关，病毒感染，过度炎症反应，病灶迅速进展，给予激素，抑制过度炎症反应，治疗有效，如激素治疗延迟，患者发展到免疫抑制，激素效果差，甲强龙1～4mg/kg。磨玻璃影用激素吸收很快，实变影次之，肺纤维化无效。皮质类固醇不会导致严重H1N1病毒感染时病毒载量的有害增加[8-10]。但是激素长期应用副作用增大。APACHEⅡ分值与病死率存在显著正相关，死亡组患者APACHEⅡ评分显著高于存活组[11]。APACHE评分是目前国内外危重症评分系统应用最广泛的评分系统。

综上所述，患者如果在冬春季节发病，出现流感样症状，周围3个人以上发病，高热不退，一旦出现病情进展，呼吸困难，氧和指数下降，白细胞大部分正常，急查胸部CT出现磨玻璃影和实变影，要考虑H1N1病毒感染可能，尽可能早期做流感病毒的筛选，就要及时应用激素、纠正低氧血症等综合治疗，如果氧和指数逐渐上升，吸氧流量下调，说明病情好转，否则就有死亡风险，本研究发现重度甲型H1N1并发急性呼吸窘迫综合征，早期应用激素治疗可减少死亡的发生。后期要警惕耐药菌的发生。所以不要错过最佳治疗时期。此研究样本量较少，下一步需要扩大样本量并选取多中心进行深入研究。